Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft
Unterschrift 1. Beihilfeberechtigte(r)
Alle Formulare der RZVK des Saarlandes finden Sie - online ausfüllbar - unter www.rzvk-saar.de.
Berechtigtenbestimmung
bei mehreren Beihilfenberechtigten
gem. § 15 Abs. 1 BhVO
Name, Vorname der/des Beihilfeberechtigten
Zuständige(r) Sachbearbeiter(in)
Hier bitte nichts eintragen!
Persönliche Daten 2. Beihilfebrechtigter (Abrechnung bei anderen Beihilfestellen)
Anschrift der Beihilfestelle (vollständige Anschrift)
Anschrift (falls abweichend vom Antragsteller)
Unterschrift 2. Beihilfeberechtigte(r)
Bestätigung der anderen zuständigen Beihilfestelle
Hiermit wird bestätigt, dass von hier bei der Festsetzung der Beihilfen für die unter Nr. 2 genannte Person kein erhöhter Bemessungssatz auf Grund § 15 Abs. 1 BhVO (oder vergleichbare Regelung des entsprechenden Dienstherrn) zugrunde gelegt wird.
Persönliche Daten 1. Beihilfebrechtigter (Ab-
rechnung bei BUG der RZVK des Saarlandes)
Wir bestimmen gemeinsam, dass der Bemessungssatz in Höhe von 70 v.H. für folgende
Person gelten soll:
Uns ist bekannt, dass diese Bestimmung nur in Ausnahmefällen (z. B. Scheidung) neu
getroffen werden kann.