Antrag auf Berücksichtigung von
Mutterschutzzeiten vor dem Jahr 2012
* Plichtangaben
Persönliche Daten
Name*
Vorname(n)*
Geburtsname
Geburtsdatum*
Straße/Hausnummer*
Telefon tagsüber (freiw. Angabe für Rückfragen)
Postleitzahl*
Wohnort*
Land
Versicherungsnummer*
?
Mitgliedsnummer
?
Angaben zu den Zeiten des gesetzlichen Mutterschutzes
Ich beantrage folgende Zeiten des gesetzlichen Mutterschutzes:
Beginn der Mutterschutzfrist vor der Geburt*
Ende der Mutterschutzfrist nach der Geburt*
Beginn der Mutterschutzfrist vor der Geburt
Ende der Mutterschutzfrist nach der Geburt
Beginn der Mutterschutzfrist vor der Geburt
Ende der Mutterschutzfrist nach der Geburt
Hinweis: Tragen Sie bitte die Mutterschutzzeiten taggenau ein. Bei weiteren Kindern füllen Sie bitte einen zusätzlichen Antrag aus.
Nachweis über Mutterschutzzeit
Bitte fügen Sie einen Nachweis über Ihre Mutterschutzzeiten bei.
Dies können sein:
Versicherungsverlauf der gesetzlichen Rentenversicherung
Bescheinigung des Arbeitgebers/der Krankenkasse
sonstiger Nachweis über Beginn und Ende des Mutterschutzes
Mehrere Nachweise bitte in einer Datei zusammenfassen!
Mögliche Dateitypen: pdf, jpg, gif, png (max. 5 MB).
Bestätigung der Angaben
Mitteilung durch Name, Vorname*
Telefon (freiw. Angabe für Rückfragen)
Mit dem Absenden der Daten bestätige ich deren Richtigkeit.*
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Daten absenden
Daten zurücksetzen