RZVK des Saarlandes
Bezügeabrechung
Fritz-Dobisch-Str. 12
66111 Saarbrücken
RZVK des Saarlandes
Erklärung zum Familienzuschlag
Name, Vorname; ggf. Geburtsname
Dienstherr
Geburtsdatum
Anschrift
   Hier bitte nichts eintragen!
 1.  Angaben zur Person der/des Erklärenden
Fritz-Dobisch-Str. 12
Amts-/Dienstbezeichnung
Familienstand
ledig
verheiratet seit
dem:
verwitwet seit
dem:
eingetragene
Lebenspartnerschaft
seit dem:
geschieden /
Ehe aufgehoben
oder für nichtig
erklärt seit dem:
verheiratet,
jedoch
dauernd
getrenntlebend
seit dem:
Name, Vorname:
Geb.datum:
Arbeitgeber:
   Hier bitte nichts eintragen!
 2.  Nur auszufüllen, wenn Ehe geschieden, aufgehoben oder für nichtig erklärt wurde
      bzw. die eingetragene Lebenspartnerschaft aufgehoben wurde
Name, Vorname
Anschrift (wenn abweichend)
Geburtsdatum
ggf. Geburtsname
   Hier bitte nichts eintragen!
 3.  Angaben über den Ehegatten/ den Lebenspartner
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Stand: 08.06.2020
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bei:
Steht die Person in einem Beschäftigungsverhältnis?
bis
Std.
Genaue Berufsbezeichnung
Handelt es sich um eine Tätigkeit im öffentlichen Dienst bzw. steht die Tätigkeit dem öffentlichen Dienst gleich?
1)
Erhält die Person Familienzuschlag?
Umfang der Beschäftigung
Name, Vorname:
Geb.datum:
Arbeitgeber:
Anschrift Arbeitgeber
Person erhält Versorgung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen?
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Name und Anschrift der Versorgungsstelle
bis
 4.  Angaben zur Berücksichtigung von Kindern
Name, Vorname:
Geb.datum:
Arbeitgeber:
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Stand: 08.06.2020
Nr.
Name, Vorname
für das Kind wird gezahlt
(bitte Geburtsurkunde(n) beifügen)
Kind, Anschrift
Familien-/Orts-
/Sozialzuschlag
vergleichbare
Leistung
Kinder-
geld
Geb.datum
Familienstand
Kind
Rechtsstellung
zum Kind *
3)
1
2
3
4
* 1=eigene Kinder; 2=Stiefkinder, 3=Pflegekinder; 4=Enkel
4)
selbst
Ehegatte/in
/Lebenspartner/in
sonstige
Person
Zahlungsempfänger/in
Name, Anschrift der
sonstigen Person
Zahlende Stelle, ggf. Anschrift und
Geschäftszeichen
5)
zu 1
zu 2
zu 3
zu 4
 5.  Weitere Angaben zu einer ggf. in Nr. 4 bezeichneten sonstigen Person
Steht die Person in einem Beschäftigungsverhältnis?
bei
als
Genaue Berufsbezeichnung
Handelt es sich um eine Tätigkeit im öffentlichen Dienst bzw. steht die Tätigkeit dem öffentlichen Dienst gleich?
1)
Erhält die Person Familienzuschlag?
     mehrerer anderer Person/en wohnen
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Name, Vorname:
Geb.datum:
Arbeitgeber:
Umfang der Beschäftigung
Std.
Anschrift Arbeitgeber
Person erhält Versorgung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen
Name und Anschrift der Versorgungsstelle
 6. Angaben der/des Erklärenden mit eigenen Kindern   , die im Haushalt einer oder
4)
Im Haushalt welcher anderer Person/en (z.B. Kindesmutter, Kindesvater, Großeltern) wohnt/wohnen das Kind/ die Kinder?
Nr.
Name, Vorname, Anschrift der Person/en
Rechtsstellung der
Person/en zum Kind/
zu den Kindern
Vorname/n des Kindes/
der Kinder
4)
6)
1
2
3
4
Ist/sind diese Person/en verheiratet?
zu
1
zu
2
zu
3
zu
4
zu
1
zu
2
zu
3
zu
4
1)
Wenn diese Person/en verheiratet ist/sind: Ist die/der Ehegattin/Ehegatte dieser Person/en im öffentlichen
Dienst oder bei einem dem öffentlichen Dienst gleichstehenden Arbeitgeber     beschäftigt bzw. erhält er
Versorgung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen     ?
2)
Wenn ja oder nicht bekannt: Beschäftigungs-
/Versorgungsstelle (Anschrift)
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Name, Vorname:
Geb.datum:
Arbeitgeber:
     eingetragenen Lebenspartnerschaft bei Aufnahme einer anderen Person in die
 7. Angaben nur von Ledigen bzw. Geschiedenen bzw. nach Aufhebung einer
Ich beantrage Familienzuschlag der Stufe 1 nach § 40 Abs. 1 Nr. 4 BbesG wegen Aufnahme einer
anderen Person in meine Wohnung.
7)
     Wohnung
     (nur auszufüllen, wenn Nr.2 mit "ja" beantwortet wurde)
Nr.
1
2
3
Name, Vorname, Geburtsdatum
Begründung für die Aufnahme
in die Wohnung und die
Unterhaltsgewährung
Aufnahme in die Wohnung
seit
zu
1
Von anderer Seite
gezahlter Barunterhalt
und/oder
Sachleistungen, wie
z.B. Unterkunft,
Kleidung, Kost (in EUR)
Kindergeld
oder sonstige
entsprechende
Leistungen
Eigene Einnahmen der
aufgen. Person/en,
z.B. aus Arbeits-
/Ausb.-Verhältnis,
Vermögen, Renten,
Bafög,
Arbeitslosengeld, usw.
Sonstige öffentliche
Förderungs- u.
Unterstützungsleistungen
(bitte erläutern)
Kinderbezogene
Anteile des
Familienzuschlags
oder sonstige
entspr. Leistungen
zu
2
zu
3
Mittel für den Unterhalt der aufgenommenen Person/en, Art und Höhe (monatlich EUR)
(Angaben nur bei Unterhaltsgewährung aufgrund gesetzlicher oder sittlicher Verpflichtung)
Angaben zu der/den in die Wohnung aufgenommenen Person/en:
Folgende andere Person/en (hierzu gehören auch Kinder) habe ich nicht nur vorübergehend in meiner
Wohnung aufgenommen und gewähre ihr/ihnen Unterhalt, weil ich:
(Kinder gelten auch dann als in die Wohnung aufgenommen, wenn sie auf Ihre Kosten anderweitig
untergebracht sind, ohne dass dadurch die häusliche Gemeinschaft mit Ihnen aufgehoben ist)
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Name, Vorname:
Geb.datum:
Arbeitgeber:
Datum
Unterschrift
1
Name des Kindes
Beginn der
anderweitigen
Unterbringung
Nur ausfüllen, wenn genannte Kinder anderweitig untergebracht sind, z.B. wegen Studiums:
Unterbringungsstelle
Voraussichtliche
Beendigung der
anderweitigen
Unterbringung
Besuche d.
Kindes in meiner
Wohnung
monatlich
durchschnittlich
2
3
War das Kind vor Beginn der anderweitigen
Unterbringung in Ihrer Wohnung aufgenommen?
zu
1
zu
2
zu
3
Lebt das anderweitig untergebrachte Kind in
einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft?
 Erklärung zu etwaigen weiteren Mitbewohnern zur Prüfung einer Anspruchskonkurrenz
Wohnt/Wohnen außer Ihnen und der/den in Nr. 7 bezeichneten Person/en noch eine oder
mehrere andere Personen (Mitbewohner, z.B. Lebensgefährtin/Lebensgefährte in der Wohnung?
 Bestätigungs- und Verpflichtungserklärung
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und richtig sind. Ich weiß, dass ich verpflichtet bin, der Bezügestelle jede Änderung der in dem Vordruck erbetenen Angaben, unverzüglich schriftlich anzuzeigen und dass ich durch die Verletzung der Anzeigepflicht oder durch falsche Angaben eingetretene Überzahlungen von Familienzuschlag zurückzahlen muss.

8)
Die hier abgefragten personenbezogenen Daten sind zur Ermittlung Ihrer Bezüge und/oder zur Erfüllung gesetzlicher Meldepflichten erforderlich. Für weitergehende Informationen gemäß Art. 13,14 der Datenschutzgrundverordnung bezüglich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten können Sie sich an den Datenschutzbeauftragten der RZVK ( datenschutz@rzvk-saar.de ; 0681/400030) wenden.

Erläuterungen zum Ausfüllen des Formulars:
Öffentlicher Dienst ist eine Tätigkeit oder Ausbildung im Dienste des Bundes, eines Landes, einer Gemeinde oder anderer Körperschaften, Anstalten und Stiftungen des öffentlichen Rechts oder der Verbände von solchen; ausgenommen ist die Tätigkeit bei öffentlich-rechtlichen Religionsgesellschaften oder ihren Verbänden, sofern nicht bei organisatorisch selbständigen Einrichtungen, insbesondere bei Schulen, Hochschulen, Krankenhäusern, Kindergärten, Altersheimen die Voraussetzungen des letzten Satzes dieses Abschnitts erfüllt sind. Dem öffentlichen Dienst steht die Tätigkeit (Ausbildung) im Dienst einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung gleich, an der der Bund oder eine der o.a. Körperschaften oder einer der dort bezeichneten Verbände durch Zahlung von Beiträgen oder Zuschüssen oder in anderer Weise beteiligt ist. Dem öffentlichen Dienst steht ferner gleich die Tätigkeit (Ausbildung) im Dienst eines sonstigen Arbeitgebers, der die für den öffentlichen Dienst geltenden Tarifverträge oder Tarifverträge wesentlich gleichen Inhalts oder die darin oder in Besoldungsgesetzen über Familienzuschläge, Ortszuschläge oder Sozialzuschläge getroffenen Regelungen oder vergleichbare Regelungen anwendet, wenn der Bund oder eine(r) der o.a. Körperschaften oder Verbände durch Zahlung von Beiträgen oder Zuschüssen oder in anderer Weise beteiligt ist.
1)
Eine Versorgung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen liegt vor, wenn aufgrund eigener Tätigkeit im öffentlichen Dienst ein Anspruch auf Versorgungsbezüge nach den Vorschriften des Beamtenversorgungsgesetzes oder entsprechenden versorgungsrechtlichen Vorschriften besteht. Hierzu gehören auch der Unterhaltsbeitrag nach § 38 des Beamtenversorgungsgesetzes, das Übergangsgeld nach §§ 47, 47a des Beamtenversorgungsgesetzes sowie Übergangsgebührnisse nach § 11 des Soldatenversorgungsgesetzes. Ferner liegt eine Versorgung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen vor, wenn für eine Tätigkeit im öffentlichen Dienst, insbesondere durch Tarifvertrag, Dienstordnung, Statut oder Einzelvertrag eine vom Dienstherrn zu gewährende lebenslängliche Versorgung bei Dienstunfähigkeit oder Erreichen der Altersgrenze und auf Hinterbliebenenversorgung auf der Grundlage des Arbeitsentgelts und der Dauer der Dienstzeit zugesichert war. Eine Rente aus der zusätzlichen Alters- und Hinterbliebenenversorgung ist keine Versorgung nach beamtenrechtlichen Grundsätzen in diesem Sinne.
2)
Eine dem Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz oder dem Bundeskindergeldgesetz vergleichbare Leistung wird gewährt durch:
-   Kinderzulagen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder Kinderzuschüsse aus den gesetzlichen
    Rentenversicherungen,
-   Leistungen für Kinder, die im Ausland gewährt werden und dem Kindergeld oder einer der vorstehend genannten
    Leistungen vergleichbar sind,
-   Leistungen für Kinder, die von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt werden und dem
    Kindergeld vergleichbar sind
3)
Es sind zu bezeichnen mit
1 = eigene Kinder (eheliche, für ehelich erklärt, an Kindes Statt angenommene und nichteheliche Kinder)
2 = vom Berechtigten in seinen Haushalt aufgenommene Kinder seines Ehegatten (sog. Stiefkinder)
3 = Pflegekinder
4 = Enkel, die der Berechtigte in seinen Haushalt aufgenommen hat
4)
Sonstige Person ist z.B. Ihr früherer Ehegatte oder ein mit Ihnen nicht verheirateter anderer Elternteil Ihres Kindes / Ihrer Kinder.
5)
Jede Person ist unter einer eigenen lfd. Nummer einzutragen.
6)
Diese höheren Bezüge erhalten Sie grundsätzlich dann, wenn Sie eine andere Person (z.B. ein Kind) nicht nur vorübergehend in Ihre Wohnung aufgenommen haben und ihr Unterhalt gewähren, weil Sie dieser Person gegenüber gesetzlich bzw. sittlich zum Unterhalt verpflichtet sind oder aus beruflichen bzw. gesundheitlichen Gründen ihrer Hilfe bedürfen. Bei Unterhaltsgewährung auf Grund gesetzlicher oder sittlicher Verpflichtung können die höheren Bezüge nur dann gezahlt werden, wenn für den Unterhalt der aufgenommenen Person Mittel zur Verfügung stehen, die, bei einem Kind einschließlich des gewährten Kindergeldes und des Kinderbezogenen Teils des Familienzuschlages das Sechsfache des Betrages der Stufe 1 nicht übersteigen. Der Grenzbetrag (sog. Eigenmittelgrenze) beträgt seit dem 01.05.2017 für Beamte, Richter und Versorgungsempfänger 763,02 EUR mtl. Der Betrag wird bei allgemeinen Besoldungs- und Versorgungsanpassungen fortgeschrieben und ergibt sich dann aus der jeweils geltenden Familienzuschlagstabelle. Es sind die Bruttobeträge der Eigenmittel anzusetzen.
Haben mehrerer Bezüge- oder Versorgungsempfänger des öffentlichen Dienstes (siehe vorstehende Fußnoten 4 und 5) eine oder mehrere Personen aus den oben genannten Gründen in die gemeinsame Wohnung aufgenommen (z.B. bei eheähnlicher Lebensgemeinschaft), werden die höheren Bezüge insgesamt höchstens einmal gezahlt. Sofern ein anderer Bezügeempfänger einvernehmlich diese höheren Bezüge allein beansprucht, kreuzen Sie bitte „nein“ an: Haben Sie Zweifel, ob Ihnen die höheren Bezüge zustehen, kreuzen Sie bitte „ja“ an.
7)
In diesen Fällen ist eine Berufung auf den Wegfall der Bereicherung ausgeschlossen.
8)