Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft
Unterschrift (Beihilfeberechtigter bzw. Bevollmächtigter)
Alle Formulare der RZVK des Saarlandes finden Sie - online ausfüllbar - unter www.rzvk-saar.de.
für eine zu erwartende Beihilfe bei stationärer Krankenhausbehandlung/Sanatoriumsbehandlung/Heilkur
Zuständige(r) Sachbearbeiter(in)
Hier bitte nichts eintragen!
Antrag auf Abschlagszahlung
Anschrift (Straße/Haus-Nr., PLZ, Wohnort)
Name des Krankenhauses/des Sanatoriums
Zu leistende Vorauszahlung gesamt
Name und Sitz des Geldinstituts
Kontoinhaber, falls nicht Antragsteller
Ich bitte um Gewährung einer Abschlagszahlung und Überweisung an:
Die gewährte Abschlagszahlung steht unter dem Vorbehalt des vollen oder teilweisen Widerrufs für den Fall, dass die später berechnete Beihilfe den bereits gewährten Abschlagsbetrag unterschreitet. Der übersteigende und somit überzahlte Betrag ist zurückzuzahlen.
oder Fax: 0681/40003 - 720
Diesem Abschlagsantrag ist die Vorschussanforderung des Krankenhauses/Sanatoriums beizufügen, die Angaben über den Aufenthaltszeitraum und den Pflege- oder Tagessatz enthalten muss.
1. Antragsteller(in) bzw. Beihilfeberechtigte(r)