RZVK des Saarlandes
Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft
Fritz-Dobisch-Str. 12
66111 Saarbrücken
Ort, Datum
Unterschrift (Beihilfeberechtigter bzw. Bevollmächtigter)
Alle Formulare der RZVK des Saarlandes finden Sie - online ausfüllbar - unter www.rzvk-saar.de.
für eine zu erwartende Beihilfe bei stationärer Krankenhausbehandlung/Sanatoriumsbehandlung/Heilkur
Name, Vorname
AOST/Kenn-Nummer
Geburtsdatum
Zuständige(r) Sachbearbeiter(in)
Hier bitte nichts eintragen!
erledigt am
Namenszeichen
Antrag auf Abschlagszahlung
Anschrift (Straße/Haus-Nr., PLZ, Wohnort)
(Vorname)
(Vorname)
Name des Krankenhauses/des Sanatoriums
Straße/Hausnummer
PLZ, Ort
Behandlungsdauer
bis:
Zu leistende Vorauszahlung gesamt
Euro
Name und Sitz des Geldinstituts
BIC
IBAN
Kontoinhaber, falls nicht Antragsteller
Ich bitte um Gewährung einer Abschlagszahlung und Überweisung an:
Die gewährte Abschlagszahlung steht unter dem Vorbehalt des vollen oder teilweisen Widerrufs für den Fall, dass die später berechnete Beihilfe den bereits gewährten Abschlagsbetrag unterschreitet. Der übersteigende und somit überzahlte Betrag ist zurückzuzahlen.

oder Fax: 0681/40003 - 89
vom:
Diesem Abschlagsantrag ist die Vorschussanforderung des Krankenhauses/Sanatoriums beizufügen, die Angaben über den Aufenthaltszeitraum und den Pflege- oder Tagessatz enthalten muss.

 1. Antragsteller(in) bzw. Beihilfeberechtigte(r)
 2. Erkrankte Person
 3. Kosten
 4. Zahlungsweise