Persönliche Daten
RZVK des Saarlandes
Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft
Fritz-Dobisch-Str. 12
66111 Saarbrücken
Name, Vorname der/des Beihilfeberechtigten
Kenn-Nummer
Anlage zum Beihilfeantrag vom
Ort, Datum
Unterschrift
Alle Formulare der RZVK des Saarlandes finden Sie - online ausfüllbar - unter www.rzvk-saar.de.
Zuständige(r) Sachbearbeiter(in)
   Hier bitte nichts eintragen!
erledigt am
Namenszeichen
Nachweis entstandener Beförderungskosten 
- bitte dem Beihilfeantrag beifügen -
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Aufwendungen für
Beförderungsauslagen sind im Allgemeinen nur beihilfefähig bis zur Höhe der Kosten der niedrigsten Klasse eines öffentlichen Verkehrsmittels unter Berücksichtigung möglicher Fahrpreisermäßigungen sowie der Kosten der Gepäckbeförderung. Höhere Beförderungskosten dürfen nur berücksichtigt werden, wenn sie unvermeidbar waren. Wird ein privater Personenkraftwagen benutzt, sind die Beförderungskosten bis zur Höhe der Kosten der niedrigsten Klasse eines öffentlichen Verkehrsmittels anerkennungsfähig.

  Welches Beförderungsmittel wurde tatsächlich benutzt?
Zum Nachweis der entstandenen Aufwendungen sind der/die jeweilige(n) Fahrschein(e) diesem Nachweis beizufügen (anheften)

Wird die An- und/oder Rückreise tatsächlich mit dem eigenen Privat-PKW durchgeführt, ist - durch die Beihilfestelle - eine Vergleichsberechnung durchzuführen. Fügen Sie in diesem Falle eine entsprechende Fahrpreisbescheinigung der Deutschen Bahn bei. Als Nachweis wird auch die im Internet unter www.bahn.de recherchierbare Preis- bzw. Verbindungsauskunft (die Hin- und Rückfahrt enthalten muss) anerkannt.

  Tatsächlich gefahrene Kilometer:
Fahrt von PLZ, Wohnort
zum PLZ, Behandlungsort
hin und zurück
Tatsächlich gefahrene Kilometer insgesamt:
Beförderungskosten innerhalb des Einzugsgebietes sind nicht beihilfefähig! Einzugsgebiet im Sinne dieser Vorschrift ist das inländische Einzugsgebiet, in dem sich Wohnungen befinden, die auf einer üblicherweise befahrenen Strecke nicht mehr als 40 Kilometer von der Gemeindegrenze des Wohnortes entfernt liegen. Fahrten am Behandlungsort sind nicht beihilfefähig.

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zu Beleg-Nr.
( Hinweis: Es werden nur die niedrigsten Fahrtkosten bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel anerkannt. Der Begriff der niedrigsten Kosten umfasst nur den "Grundpreis" einer Fahrt in der 2. Klasse sowie die Gepäckkosten. Zusatzkosten z.B. für Zuschläge (z.B. IR-, IC-, EC-Zuschläge), Reservierungen, aber auch der Mehrkostenanteil von besonderen Fahrpreisen (z.B. ICE, ICN) bleiben bei ambulanter und stationärer Behandlung unberücksichtigt. Fahrpreisermäßigungen sind hierbei auszunützen (allgemeine Rückfahrkarte, Tagesrückfahrkarte der Deutschen Bahn, Supersparpreis, frühzeitige Buchung  usw.) Gleiches gilt für evtl. notwendige Begleitpersonen.)