Persönliche Daten
RZVK des Saarlandes
Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft
Fritz-Dobisch-Str. 12
66111 Saarbrücken
Name, Vorname
Kenn-Nummer
Geburtsdatum
Ort, Datum
Unterschrift der/des Beihilfeberechtigten
Alle Formulare der RZVK des Saarlandes finden Sie - online ausfüllbar - unter www.rzvk-saar.de.
Zuständige(r) Sachbearbeiter(in)
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erledigt am
Namenszeichen
  Antrag auf Bemessungssatzerhöhung für Versorgungsempfänger
  gem. § 15 Abs. 1 Sätze 4 u. 5 BhVO
Mir ist bekannt, dass der Anspruch auf Bemessungssatzerhöhung nur besteht, wenn der Beitragsaufwand für die beihilfekonforme private Krankenversicherung 15 vom Hundert der Versorgungsbezüge übersteigt. Beiträge für die Versicherung von Wahlleistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung, Beihilfeergänzungstarife bleiben bei der Gegenüberstellung unberücksichtigt. Für eine Erhöhung des Bemessungssatzes maßgebende Versorgungsbezüge sind die Bruttobezüge vor Anwendung von Kürzungs- und Ruhensregelungen. Beim Zusammentreffen mehrerer Versorgungsbezüge ist die Summe der gezahlten Bezüge maßgebend. Die Belastung errechnet sich in der Regel aus einer Gegenüberstellung des monatlichen Beitragsaufwands und der monatlichen Versorgungsbezüge zum Zeitpunkt der Antragstellung.
Dem Antrag ist beizufügen:

Beitragsbescheinigung der privaten Kranken- und Pflegepflichtversicherung zur Berücksichtigung der Vorsorgeaufwendungen nach § 10 Abs. 1 Nr. 3 EStG. Diese Bescheinigung erhalten Sie jährlich von Ihrem privaten Krankenversicherer zur Vorlage beim Arbeitgeber/Dienstherrn.
Hinweis:

Nach Prüfung der Unterlagen erhalten Sie bei Vorliegen der Voraussetzungen eine gesonderte Bescheinigung zur Anpassung des Krankenversicherungsschutzes.

Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Wohnort
Hiermit beantrage ich die Erhöhung des Bemessungssatzes auf 80 vom Hundert gemäß § 15 Abs. 1 Sätze 4 und 5 BhVO.
Die Belastung errechnet sich aus einer Gegenüberstellung der monatlichen Beiträge für eine beihilfekonforme private Krankenversicherung zum Zeitpunkt der Antragstellung und der durchschnittlichen Versorgungsbezüge der zurückliegenden zwölf Monate, beginnend mit dem Monat der Antragstellung.