RZVK des Saarlandes
Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft
Fritz-Dobisch-Str. 12
66111 Saarbrücken
Ort, Datum
Unterschrift 1. Beihilfeberechtigte(r)
Alle Formulare der RZVK des Saarlandes finden Sie - online ausfüllbar - unter www.rzvk-saar.de.
Berechtigtenbestimmung
bei mehreren Beihilfenberechtigten
gem. § 15 Abs. 1 BhVO
Name, Vorname der/des Beihilfeberechtigten
AOST/Kenn-Nummer
Dienststelle
Zuständige(r) Sachbearbeiter(in)
   Hier bitte nichts eintragen!
erledigt am
Namenszeichen
Anschrift
 Persönliche Daten 2. Beihilfebrechtigter (Abrechnung bei anderen Beihilfestellen)
Name, Vorname
Anschrift der Beihilfestelle (vollständige Anschrift)
Personal-Nummer
Anschrift (falls abweichend vom Antragsteller)
Name, Vorname
Ort, Datum
Unterschrift 2. Beihilfeberechtigte(r)
 Bestätigung der anderen zuständigen Beihilfestelle
Hiermit wird bestätigt, dass von hier bei der Festsetzung der Beihilfen für die unter Nr. 2 genannte Person kein erhöhter Bemessungssatz auf Grund § 15 Abs. 1 BhVO (oder vergleichbare Regelung des entsprechenden Dienstherrn) zugrunde gelegt wird.

Ort, Datum
Stempel und Unterschrift
Persönliche Daten  1. Beihilfebrechtigter (Ab-
rechnung bei BUG der RZVK des Saarlandes)
Wir bestimmen gemeinsam, dass der Bemessungssatz in Höhe von 70 v.H. für folgende
Person gelten soll:
Uns ist bekannt, dass diese Bestimmung nur in Ausnahmefällen (z. B. Scheidung) neu
getroffen werden kann.
Ab folgendem Datum