Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft
Unterschrift (Beihilfeberechtigter und ggf. betroffene(r) berück-
sichtigungsfähige(r) Angehörige(r))
Alle Formulare der RZVK des Saarlandes finden Sie - online ausfüllbar - unter www.rzvk-saar.de.
Name, Vorname der/des Beihilfeberechtigten
Zuständige(r) Sachbearbeiter(in)
Hier bitte nichts eintragen!
Anschrift (Straße/Hausnummer, PLZ, Ort)
Aufwendungen für Behandlung bzw. Mittel
Ich stimme hiermit zu, dass die Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft der RZVK des Saarlandes, Fritz-Dobisch-Straße 12, 66111 Saarbrücken der Ärztekammer des Saarlandes, oder dem Amts- bzw. Vertrauensarzt zur Einholung eines Gutachtens betreffend der Beihilfefähigkeit der vorgenannten Aufwendungen berechtigt ist, die hierzu notwendigen persönlichen Daten und Unterlagen (Arztrechnungen, Rezepte etc.) weiterzugeben. Weiterhin stimme ich zu, dass die Ärztekammer des Saarlandes, ein von dieser beauftragter Gutachter oder der Amts- bzw. Vertrauensarzt gegebenenfalls Verbindung mit dem jeweils behandelnden oder verordnenden Arzt aufnimmt. Insoweit entbinde ich diesen von seiner ärztlichen Schweigepflicht.
Bitte unbedingt die entsprechenden Belege (Rezept, Arztrechnung etc.) und die
Bescheinigung des verordnenden Arztes beifügen.