Beihilfeantrag

Informationen zum Antrag

Hinweise

Über diesen Antragsassistenten melden Sie einen Beihilfeantrag an.

Falls Sie als Antragsteller nicht selbst der Beihilfeberechtigte sind, füllen Sie den Antrag stets aus dessen Sicht aus.
Beim Erstantrag füllen Sie bitte alle Felder aus. Bei Änderungen füllen Sie bitte alle zutreffenden Felder aus. Um den Lesefluss zu erleichtern, verzichten wir auf Mehrfachnennungen; die verwendeten Bezeichnungen gelten für alle Geschlechter. Ebenso gelten alle ehebezogenen Begriffe auch für eingetragene Lebenspartnerschaften.

Mit * gekennzeichnete Eingabefelder sind Pflichtangaben.

Zwischenspeichern

Falls Sie das Ausfüllen des Online-Formulars unterbrechen möchten, können Sie den aktuellen Bearbeitungsstand mit "Zwischenspeichern" bei sich lokal als html-Datei speichern und zu einem späteren Zeitpunkt an dieser Stelle fortsetzen.

Hinweise zum Datenschutz

Ihre Daten werden von der Ruhegehalts- und Zusatzversorgungskasse des Saarlandes (RZVK) zum Zwecke der Festsetzung, Anordnung und Zahlung der Beihilfe gemäß den geltenden Bestimmungen zum Datenschutz verarbeitet. Weitere Informationen können Sie im Internet unter https://www.rzvk-saar.de/beihilfe/dokumente abrufen.
Adressänderungen bei Versorgungsempfänger werden an die Ruhegehaltskasse weitergeleitet und dort ebenfalls gespeichert.

Hiermit versichere ich, der Erhebung und der Verarbeitung meiner Daten zuzustimmen und über meine Rechte belehrt worden zu sein.

Persönliche Daten

Beihilfenummer *

Geburtsdatum *

Um den Suchvorgang zu starten, geben Sie bitte Beihilfenummer und Geburtsdatum der beihilfeberechtigten Person ein
und klicken Sie auf [Beihilfeberechtigte/n suchen].

Familienname *

Vorname *

Derzeitiger bzw. letzter Dienstherr / Arbeitgeber *

Telefon

E-Mail-Adresse

Antragsteller: Name, Vorname (falls abweichend zum letzten Antrag)

Angaben zum Antrag

Handelt es sich um einen Erstantrag?

Nein

Haben sich Änderungen zum letzten Antrag ergeben?

Nein

Um was geht es?

Bitte kreuzen Sie an welche Änderung(en) vorgenommen werden soll(en).
Eine Mehrfachauswahl ist möglich.

Anschrift und Bankverbindung des Empfängers

Persönliche Daten des Beihilfeberechtigten (Beschäftigungsart, Beschäftigungsumfang, Familienstand)

Kinder in Familienzuschlag

weitere Berücksichtigungsfähigkeit von Angehörigen in der Beihilfe (z.B. Kind beim anderem Elternteil)

weitere Beihilfeberechtigung (z.B. Ehegatte als Beamter)

Krankenversicherungsschutz

Anschrift und Bankverbindung des Empfängers

Beihilfeempfänger

Antragsteller

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

IBAN

BIC

Geldinstitut

Kontoinhaber: Name, Vorname

Persönliche Daten des Beihilfeberechtigten

Beamter im Dienst

Beamtenanwärter

Versorgungsempfänger

Hinterbliebener

Dienstordnungsangestellter

Beschäftigter / Arbeitnehmer

Besoldungs- /Vergütungs- /Entgeltgruppe

Gruppe (z.B. A8, EG7)

ab /seit

seit (Datum)

Beschäftigungsart

Vollbeschäftigt von - bis

Teilzeitbeschäftigt von - bis

Mit Wochenstunden

Elternzeit von - bis

Beurlaubung ohne Dienstbezüge von - bis

Pflegezeit von - bis

Versorgungsempfänger seit

Hinterbliebener seit

Angaben zum Familienstand

Ledig

Verheiratet *

Geschieden

Verwitwet

seit (Datum) *

* Bei Erstantrag oder Änderung bitte Nachweis über Eheschließung beifügen.

Name und Vorname des Ehegatten *

Geburtsdatum *

Kinder in Familienzuschlag

1. Kind

(ggfs. Abweichender) Nachname, Vorname

Geburtsdatum

im Familienzuschlag berücksichtigt ab

Wegfall aus dem Familienzuschlag ab

Bei Sonstigen im Familienzuschlag von / bis

weiteres Kind

2. Kind

(ggfs. Abweichender) Nachname, Vorname *

Geburtsdatum *

im Familienzuschlag berücksichtigt ab

Wegfall aus dem Familienzuschlag ab

Bei Sonstigen im Familienzuschlag von / bis

weiteres Kind

3. Kind

(ggfs. Abweichender) Nachname, Vorname *

Geburtsdatum *

im Familienzuschlag berücksichtigt ab

Wegfall aus dem Familienzuschlag ab

Bei Sonstigen im Familienzuschlag von / bis

weiteres Kind

4. Kind

(ggfs. Abweichender) Nachname, Vorname *

Geburtsdatum *

im Familienzuschlag berücksichtigt ab

Wegfall aus dem Familienzuschlag ab

Bei Sonstigen im Familienzuschlag von / bis

weiteres Kind

5. Kind

(ggfs. Abweichender) Nachname, Vorname *

Geburtsdatum *

im Familienzuschlag berücksichtigt ab

Wegfall aus dem Familienzuschlag ab

Bei Sonstigen im Familienzuschlag von / bis

weitere Berücksichtigungsfähigkeit von Angehörigen in der Beihilfe

Angehörige sind bei anderen Beihilfeberechtigten berücksichtigungsfähig (z. B. Kind bei einem anderen Elternteil)

Nein

Name(n), Vorname(n) des/der Angehörigen *

Berücksichtigungsfähig bei: Name(n), Vorname(n)

weitere Beihilfeberechtigung

Besteht für eine bestimmte Person ein anderweitiger Beihilfeanspruch?

Nein

für folgende Person(en)

Beihilfeberechtigter

Ehegatte

Kind(er)

als Versorgungsempfänger / Hinterbliebener

als Beamter

als Beschäftigter / Arbeitnehmer

als Abgeordneter

Name(n), Vorname(n) *

gegenüber wem *

ab (Datum) *

Krankenversicherungsschutz

Welcher Krankenversicherungsschutz besteht für Sie und Ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen?
* Bei erstmaliger Antragstellung sowie bei jeder Tarifumstellung (nicht: Beitragsänderung) bitte einen Nachweis beifügen.

Beihilfe-
berechtigter

Versicherungsart

ab dem (Datum)

Ehegatte

Versicherungsart

ab dem (Datum)

1. Kind

Versicherungsart

ab dem (Datum)

weitere Kinder

2. Kind

Versicherungsart

ab dem (Datum)

3. Kind

Versicherungsart

ab dem (Datum)

4. Kind

Versicherungsart

ab dem (Datum)

5. Kind

Versicherungsart

ab dem (Datum)

weitere Angaben

Sind weitere Angaben zu den folgenden Punkten zu machen?

Nein

Es bestehen vorrangige Leistungsansprüche (z.B. Dienstherr, Rentenversicherung, Unfallversicherung)
Es handelt sich um unfallbedingte Aufwendungen
Ein naher Angehöriger hat die Behandlung durchgeführt (Ehegatte, Kind, Eltern, Großeltern, Enkel, Schwiegersohn, Geschwister, Schwäger, Schwiegereltern)
Es handelt sich um einen Geburtsfall oder die Annahme eines Kindes
Es handelt sich um einen Sterbefall
Es besteht ein Leistungsausschluss in der privaten Krankenversicherung
Es werden Aufwendungen für den Ehegatten geltend gemacht

Bitte kreuzen Sie an welche Änderung(en) vorgenommen werden soll(en).
Eine Mehrfachauswahl ist möglich.

Es bestehen vorrangige Leistungsansprüche

Es handelt sich um unfallbedingte Aufwendungen

Ein naher Angehöriger hat die Behandlung durchgeführt

Es handelt sich um einen Geburtsfall oder die Annahme eines Kindes

Es handelt sich um einen Sterbefall

Es besteht ein Leistungsausschluss in der privaten Krankenversicherung

Es werden Aufwendungen für den Ehegatten geltend gemacht

vorrangige Leistungsansprüche

Zu den geltend gemachten Aufwendungen bestehen (vorrangige) Leistungsansprüche gegenüber anderen Stellen (z. B. Dienstherr / Arbeitgeber, Rentenversicherungsträger, Versorgungsamt)

Rechnungsdatum und -betrag *

Zuständige Stelle *

Aufwendungen aufgrund einer Verletzung, Schädigung oder eines Unfalls

Bitte kennzeichnen Sie alle Belege mit dem Hinweis "Unfall".

Datum des Ereignisses *

Kurze Schilderung des Sachverhalts, bei Bedarf mit Anlage(n) *

Es handelt sich um

Eine Verletzung, Schädigung, Unfall im privaten Bereich.

Eine Verletzung, Schädigung, Unfall im Zusammenhang mit Kindergarten- oder Schulbesuch, Studium, ehrenamtliche Tätigkeit.

Einen Dienstunfall (bitte Dienstunfall-Antrag verwenden) / Arbeitsunfall.

Ein anderes schädigendes Ereignis (z.B. tätlicher Angriff).

Ein Schadenersatzanspruch kommt in Betracht:

Nein

Name, Anschrift des Kostenträgers bzw. Erstattungspflichtigen, Aktenzeichen, Versicherungsnummer *

Persönliche Tätigkeit naher Angehöriger

Rechnungsdatum und -betrag *

Behandler / Rechnungssteller: Name, Vorname *

Art des Verwandtschaftsverhältnisses
(Verwandtschaftsverhältnis zwischen behandelter Person und Behandler / Rechnungssteller)

Ehegatte, Kind, Eltern, Großeltern, Enkelkind

Schwiegersohn/ -tochter, Geschwister, Schwäger, Schwiegereltern

Geburtsfall oder die Annahme eines Kindes

Aufwendungen für Säuglings- und Kleinkinderausstattung sind in Höhe von mindestens 128 Euro entstanden?

Nein

Wird von anderer Seite ein Pauschalbetrag für den Geburtsfall gewährt?

Nein

Sterbefall

Name des Verstorbenen *

Todestag *

Steht für den Sterbefall Sterbe- oder Bestattungsgeld aufgrund von Rechtsvorschriften, arbeitsvertraglichen Vereinbarung oder Schadenersatz zu?

Nein

Wenn ja, durch wen? *

In welcher Höhe (in Euro)? *

Leistungsausschluss in der privaten Krankenversicherung

Die nachstehend angegebenen Belege enthalten Aufwendungen für Krankheiten, für die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder auf Dauer eingestellt worden sind.

Bitte entsprechende Nachweise beifügen

Rechnungsdatum und -betrag *

Behandler / Rechnungssteller: Name, Vorname *

Einkommen Ehegatte

Überstiegen die Einkünfte im Sinne des § 2 Abs. 3 EStG Ihres Ehegatten im zweiten Kalenderjahr vor der Antragstellung den Betrag gem. § 4 Abs. 7 BhVO? *

Nein

Werden die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr diesen Betrag voraussichtlich ebenfalls übersteigen?

Nein

Werden Aufwendungen für den Ehegatten geltend gemacht, ist als Nachweis einmalig im Kalenderjahr der Einkommensteuerbescheid aus dem zweiten Kalenderjahr vor der Antragstellung beizufügen.

* Den jährlich dynamisierten Betrag finden Sie unter https://www.rzvk-saar.de/beihilfe

Beihilfeantrag

Hinweis zu pflegebedingten Aufwendungen

Bei erstmaliger Antragstellung oder Änderung des Pflegegrades:
Bitte legen Sie das Anerkennungsschreiben Ihrer Pflegeversicherung vor, aus dem die Höhe des Pflegegrades, der Leistungsbeginn sowie die Leistungsart hervorgeht. Ohne diesen Nachweis kann eine Beihilfe zu den Pflegeaufwendungen nicht gezahlt werden.

für krankheitsbedingte Aufwendungen

für pflegebedingte Aufwendungen

Übersteigt die Gesamtsumme der Aufwendungen den Betrag von 4.000 €? *

ja nein

Ambulante Pflege

Handelt es sich hierbei um eine ambulante Pflege?

Nein

Pflegegeld

von (Datum)

bis (Datum)

Für Aufwendungen bezüglich Pflegesachleistungen (Pflegedienst), Kurzzeitpflege, Tages- und Nachtpflege, Verhinderungspflege, Entlastungsleistungen sowie Pflegehilfsmittel legen Sie bitte die entsprechenden Rechnungen gegebenenfalls mit der Leistungsabrechnung der Pflegeversicherung vor.

Vollstationäre Pflege

Handelt es sich hierbei um eine vollstationäre Pflege?

Nein

Überprüfung der Härtefallregelung gem. der AV zu § 15 Abs. 7 BhVO

Legen Sie bei erstmaliger Antragstellung unbedingt einen Nachweis über die aktuellen Dienst- bzw. Versorgungsbezüge, sowie eine Kopie der letzten Rentenmitteilung (falls Rentenbezug besteht), von Ihnen und Ihren berücksichtigungsfähigen Angehörigen vor.

Unterbrechungszeiten

Gab es Unterbrechungszeiten?

Nein

Kurzzeitpflege

von (Datum) *

bis (Datum) *

Verhinderungspflege (Tageweise)

von (Datum) *

bis (Datum) *

Krankenhausaufenthalt / Sanatorium

von (Datum) *

bis (Datum) *

Gewährung eines Abschlages für pflegebedingte Leistungen

Bitte um Gewährung eines Abschlages für pflegebedingte Leistungen?

Nein

für die Zeit:

von (Datum) *

bis (Datum) *

Abschläge können höchstens bis Ende des laufenden Kalenderjahres gewährt werden.

Näheres zur Höhe des gewährten Abschlages entnehmen Sie bitte unserem Infoblatt über beihilferechtliche Besonderheiten in Pflegefällen. Auf Anforderung senden wir es Ihnen zu.

Erklärung

Ich versichere nach bestem Wissen und Gewissen die Vollständigkeit und die Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass ich nachträgliche Preisermäßigungen, Kostenerstattungen oder Nachlässe auf die Kosten, Erlöse aus der Rückgabe von Hilfsmitteln sowie den nachträglichen Wegfall von Kindergeld bzw. der Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern im Familienzuschlag sofort der Festsetzungsstelle anzuzeigen habe und dass ich verpflichtet bin, die Beihilfe für meinen Ehegatten zurückzuzahlen, falls die Angaben über die Höhe der Einkünfte unzutreffend sind oder durch die nachträgliche Erhöhung der Einkünfte (nach der Festsetzung des Finanzamtes) unzutreffend waren. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde bisher keine Beihilfe beantragt.

Hinweis:
Unterschreibt eine andere Person als der Beihilfeberechtigte, müssen Sie einmalig eine Vollmacht vorlegen.

Vollmacht liegt bereits vor

Vollmacht ist beigefügt

Zusammenfassung

Abschließender Hinweis

Bitte senden Sie den ausgedruckten und unterschriebenen Antrag zusammen mit den entsprechenden Belegen per Post.

Alternativ können Sie die PDF-Datei auch speichern und in der APP "Meine Beihilfe" als Beleg hochladen.

Dies ist insbesondere dann erforderlich, wenn sich Änderungen gegenüber den Angaben in Ihrem letzten Beihilfeantrag ergeben haben.

Haben Sie Fragen?

RZVK des Saarlandes
Fritz-Dobisch-Str. 12
66111 Saarbrücken

Telefon: 06 81 / 40 00 30
E-Mail: info@rzvk-saar.de

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