RZVK des Saarlandes
Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft
(Für sonstige krankheitsbedingte Aufwendungen gesondertes Formular verwenden)
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift (siehe hierzu auch Erklärung unter Nr. 16)
tagsüber telefonisch erreichbar
(letzte) Dienststelle, Anschrift
Kennnummer (7-stellig)
vollbeschäftigt seit
teilzeitbeschäftigt von - bis
mit Wochenstunden
befristet beschäftigt von - bis
Versorgungsempfänger seit
Elternzeit von - bis
Beurlaubung ohne Dienstbezüge
sonstige Beurlaubung ohne Dienst-
bezüge von - bis (Rechtsgrundlage)
1.
4.
Angaben zur Beschäftigung
0123456789
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2.
Gab es im Abrechnungszeitraum Unterbrechungszeiten wegen Abwesenheit der gepflegten Person (z.B. wegen Krankenhausaufenthalt, vorübergehender Unterbringung in einem Pflegeheim, sonstigem Anlass)?
3.
Hat sich der bisherige Pflegegrad geändert?
dann bitte Frage 11 des Beihilfeantrages ausfüllen und den neuen Einstufungsbescheid der Pflegeversicherung vorlegen!
5.
Angaben zum Familienstand
seit
seit
seit
Name und Vorname des Ehegatten / der Ehegattin bzw. des Lebenspartners / der Lebenspartnerin
seit
Geburtsdatum
Antrag auf Gewährung einer Beihilfe zu Aufwendungen für dauernde Pflege
Antrag auf Gewährung eines Abschlages zu Aufwendungen für dauernde Pflege
Bei wiederholter  Antragstellung   =>
(weiter bei
Nr. 11)
beantworten,
insbesondere die Fragen zum
Versicherungsschutz unter Nr. 6 (Nachweis!)
P
Bei erstmaliger Antragstellung      =>
Bitte alle Fragen beantworten
Fritz-Dobisch-Str. 12
66111 Saarbrücken
(Zusätzlich Frage 17 beantworten)
* Bei Erstantrag oder Änderung bitte Nachweis über Eheschließung / Begründung der Lebenspartnerschaft beifügen.
Vertrauliche
Beihilfeangelegenheit
Achtung: Wir senden ca. 20 % aller Anträge aufgrund unvollständiger Angaben zurück.

Füllen Sie den Antrag daher bitte sorgfältig aus und vergessen Sie Ihre Unterschrift nicht.
Haben sich Änderungen bei den Fragen Nr. 4 bis 10
gegenüber den Angaben im letzten Antrag ergeben?
Personen
pflichtversichert
(§ 5 SGB V)
freiwillig versichert
(§ 9 SGB V)
familienversichert
(§ 10 SGB V)
Freie Heilfürsorge,
Krankenhilfe oder
Kostenerstattungs-
anspruch **
Keine 
Kranken-
versicherung
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
Beihilfe-
berechtigte/r
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
Ehegatte
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
1. Kind
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
2. Kind
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
3. Kind
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
4. Kind
Beihilfeberechtigung aufgrund
Wer
Wer
eines Beschäftigungsverhältnisses bei sonstigen Körper-
schaften, Anstalten, Stiftungen usw.
Wer
Wer
gegenüber wem
ab (Datum)
welcher Person
ab (Datum)
welche Person
bei wem
ab (Datum)
6.
Welcher Krankenversicherungsschutz besteht für Sie und Ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen?
Bei privater Krankenversicherung ist als Nachweis eine Kopie des aktuellen Versicherungsscheins notwendig. Zu den gesetzlichen Krankenversicherungen gehören z.B. AOK, BKK, Ersatzkassen und knappschaftliche Krankenversicherung. Ein Anspruch auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung kann z.B. nach Beamtenrecht (insbesondere als Folge eines Dienstunfalls) oder Soldatenrecht, Bundesversorgungsgesetz, Lastenausgleichsgesetz, Bundesentschädigungsgesetz, Ent-wicklungsgesetz oder aufgrund dienst- oder arbeitsvertraglicher Regelungen bestehen.
*    Bei erstmaliger Antragstellung sowie bei jeder Tarifumstellung (nicht: Beitragsänderung) bitte einen Nachweis beifügen.
**   Bitte Nachweis oder Bescheid über den Grundanspruch beifügen.

Hier bitte auch etwaige Änderungen des Versicherungsschutzes bei Rentenanspruch oder Arbeitslosigkeit eintragen.







7.
Nur auszufüllen, wenn für Sie oder einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung besteht
8.
Nur auszufüllen, wenn ein Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen (z.B. von der Renten-
versicherung) gewährt wird











9.
Nur auszufüllen, wenn ein berücksichtigungsfähiger Angehöriger bei einem anderen Beihilfeberechtigten ebenfalls berücksichtigungsfähig ist *









ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
5. Kind
Höhe des monatlichen Zuschusses 
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*  Beihilfe für die Kinder wird bei mehreren Beihilfeberechtigten demjenigen gewährt, bei dem die Kinder tatsächlich im Familienzuschlag berücksichtigt werden.
(z.B. Beamte auf Widerruf / Anwärter)
Gesetzliche Krankenversicherung *
Private 
Krankenversicherung *
Wenn ja, durch wen?
Überstiegen die Einkünfte im Sinne des § 2 Abs. 3 EStG Ihrer Ehegattin/Lebenspartnerin / Ihres Ehegatten/Lebenspartners im zweiten Kalenderjahr vor der Antragstellung den Betrag von 16.000 Euro?
Werden die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr diesen Betrag voraussichtlich ebenfalls übersteigen?
10.
11.
13.
Name des/r Verstorbenen
Steht für den Sterbefall Sterbe- oder Bestattungsgeld auf Grund von Rechtsvorschriften, Vereinbarungen oder Schadenersatz zu?
Die Friedhofsgebühren wurden nach dem Tarif für Kinderbestattungen berechnet?
Werden Aufwendungen für die Ehegattin/Lebenspartnerin bzw. den Ehegatten/Lebenspartner geltend gemacht, ist als Nachweis einmalig im Kalenderjahr der Einkommensteuerbescheid aus dem zweiten Kalenderjahr vor der Antragstellung beizufügen.
Nur auszufüllen, wenn Aufwendungen für die(den) nicht selbst beihilfeberechtigte(n) Ehegatten(in)/
die(den) eingetragene(n) Lebenspartner(in) geltend gemacht werden














Nur auszufüllen bei erstmaliger Antragstellung oder nach Änderung des Pflegegrades
Todestag
in welcher Höhe (in Euro)?
Nur auszufüllen in Sterbefällen



















Die Beihilfe soll auf folgendes Konto überwiesen werden:
Geldinstitut mit Ortsangabe
BIC
IBAN
Inhaber/in des Kontos (falls abweichend von dem/der Antragsteller/in)
15.
Auszahlung der Beihilfe - Nur auszufüllen bei Erstantrag oder Änderung




















Erklärung
Ort, Datum
Bei Vertretung: Unterschrift der Vertreterin/des Vertreters
Unterschrift des/der Beihilfeberechtigten
Ich versichere nach bestem Wissen und Gewissen die Vollständigkeit und die Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass ich nachträgliche Preisermäßigungen, Kostenerstattungen oder Nachlässe auf die Kosten, Erlöse aus der Rückgabe von Hilfsmitteln sowie den nachträglichen Wegfall von Kindergeld bzw. der Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern im Familienzuschlag sofort der Festsetzungsstelle anzuzeigen habe, und dass ich verpflichtet bin, die Beihilfe für meine/n Ehegattin/Ehegatten/eingetragene(n) Lebenspartner(in) zurückzuzahlen, falls die Angaben über die Höhe der Einkünfte unzutreffend sind oder durch die nachträgliche Erhöhung der Einkünfte (nach der Festsetzung des Finanzamtes) unzutreffend waren. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde bisher keine Beihilfe beantragt.










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16.
Pflegebedürftige Person
Pflegebedürftige Person
Festgestellter Pflegegrad:
Festgestellter Pflegegrad:
Die Pflege erfolgt durch:
Bitte Mitteilungen sowie den Einstufungsbescheid der Pflegeversicherung beifügen!
12.
Unterbrechung der Pflege wegen:
Nur auszufüllen, wenn im Abrechnungszeitraum Unterbrechungszeiten wegen Abwesenheit der gepflegten Person (z.B. wegen Krankenhausaufenthalt, vorübergehender Unterbringung in einem Pflegeheim, sonstigem Anlass) gab



















vom
bis
(Bitte Mitteilungen der Pflegeversicherung über die Meldungen zur Rentenversicherung der Pflegeperson beifügen!)
14.
Nur auszufüllen, wenn ein Abschlag gewährt wurde






















Es ist ein Abschlag gewährt worden durch Bescheid vom
in Höhe von
Euro
Adressänderungen und Vollmachten werden an die Ruhegehaltskasse weitergeleitet und dort ebenfalls gespeichert. Sollten Sie hiermit nicht einverstanden sein, wird um dahingehende Mitteilung gebeten.




A = Antragsteller/in, E = Ehegatte/Ehegattin, L = Lebenspartner/Lebenspartnerin, K = Kind (durch Vornamen ersetzen)
Beleg
A, E, L, K
Datum 
der 
Rechnung
Art der Leistung
Rechnungs-
betrag
in Euro
Bemerkungen
Kostenerstattung von anderer Seite falls kein Prozenttarif vereinbart
Wichtige Hinweise
· Wenn Aufwendungen für mehrere Personen geltend gemacht werden, bitte die Belege nach Personen geordnet eintragen: Antragsteller, Ehegatten/Ehegattin, eingetragene(r) Lebenspartner(in), Kinder -
· Rechnungen und Belege sind einzeln einzutragen
· Auch Kostenerstattungen von anderer Seite in Spalte 6 sind durch Belege nachzuweisen. Kein Nachweis ist erforderlich, soweit Leistungen aus der Pflegeversicherung nachweislich nach einem Vomhundertsatz (Prozenttarif) bemessen werden.







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Gesamtsumme der Aufwendungen
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6
7
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für die Zeit vom:
17.
Ich bitte um Gewährung eines Abschlages










bis:
in Höhe des anteiligen Betrages entsprechend des Pflegegrades.
18.
Zusammenstellung der Aufwendungen











Alle Formulare der RZVK des Saarlandes finden Sie - online ausfüllbar - unter www.rzvk-saar.de.