Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft
(Für sonstige krankheitsbedingte Aufwendungen gesondertes Formular verwenden)
Anschrift (siehe hierzu auch Erklärung unter Nr. 16)
tagsüber telefonisch erreichbar
(letzte) Dienststelle, Anschrift
teilzeitbeschäftigt von - bis
befristet beschäftigt von - bis
Versorgungsempfänger seit
Beurlaubung ohne Dienstbezüge
sonstige Beurlaubung ohne Dienst-
bezüge von - bis (Rechtsgrundlage)
Angaben zur Beschäftigung
Gab es im Abrechnungszeitraum Unterbrechungszeiten wegen Abwesenheit der gepflegten Person (z.B. wegen Krankenhausaufenthalt, vorübergehender Unterbringung in einem Pflegeheim, sonstigem Anlass)?
Hat sich der bisherige Pflegegrad geändert?
dann bitte Frage 11 des Beihilfeantrages ausfüllen und den neuen Einstufungsbescheid der Pflegeversicherung vorlegen!
Angaben zum Familienstand
Name und Vorname des Ehegatten / der Ehegattin bzw. des Lebenspartners / der Lebenspartnerin
Antrag auf Gewährung einer Beihilfe zu Aufwendungen für dauernde Pflege
Antrag auf Gewährung eines Abschlages zu Aufwendungen für dauernde Pflege
Bei wiederholter Antragstellung =>
insbesondere die Fragen zum
Versicherungsschutz unter Nr. 6 (Nachweis!)
Bei erstmaliger Antragstellung =>
Bitte alle Fragen beantworten
(Zusätzlich Frage 17 beantworten)
* Bei Erstantrag oder Änderung bitte Nachweis über Eheschließung / Begründung der Lebenspartnerschaft beifügen.
Achtung: Wir senden ca. 20 % aller Anträge aufgrund unvollständiger Angaben zurück.
Füllen Sie den Antrag daher bitte sorgfältig aus und vergessen Sie Ihre Unterschrift nicht.
Haben sich Änderungen bei den Fragen Nr. 4 bis 10
gegenüber den Angaben im letzten Antrag ergeben?
pflichtversichert
(§ 5 SGB V)
freiwillig versichert
(§ 9 SGB V)
familienversichert
(§ 10 SGB V)
Freie Heilfürsorge,
Krankenhilfe oder
Kostenerstattungs-
anspruch **
Keine
Kranken-
versicherung
Beihilfeberechtigung aufgrund
eines Beschäftigungsverhältnisses bei sonstigen Körper-
schaften, Anstalten, Stiftungen usw.
Welcher Krankenversicherungsschutz besteht für Sie und Ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen?
Bei
privater Krankenversicherung
ist als Nachweis eine Kopie des aktuellen Versicherungsscheins notwendig. Zu den
gesetzlichen Krankenversicherungen
gehören z.B. AOK, BKK, Ersatzkassen und knappschaftliche Krankenversicherung. Ein
Anspruch auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung
kann z.B. nach Beamtenrecht (insbesondere als Folge eines Dienstunfalls) oder Soldatenrecht, Bundesversorgungsgesetz, Lastenausgleichsgesetz, Bundesentschädigungsgesetz, Ent-wicklungsgesetz oder aufgrund dienst- oder arbeitsvertraglicher Regelungen bestehen.
*
Bei erstmaliger Antragstellung sowie bei jeder Tarifumstellung (nicht: Beitragsänderung) bitte einen Nachweis beifügen.
** Bitte Nachweis oder Bescheid über den Grundanspruch beifügen.
Hier bitte auch etwaige Änderungen des
Versicherungsschutzes bei Rentenanspruch
oder Arbeitslosigkeit eintragen.
Nur auszufüllen, wenn für Sie oder einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung besteht
Nur auszufüllen, wenn ein Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen
(z.B. von der Renten-
versicherung)
gewährt wird
Nur auszufüllen, wenn ein berücksichtigungsfähiger Angehöriger bei einem anderen
Beihilfeberechtigten
ebenfalls berücksichtigungsfähig ist *
Höhe des monatlichen Zuschusses
* Beihilfe für die Kinder wird bei mehreren Beihilfeberechtigten demjenigen gewährt, bei dem die Kinder tatsächlich im Familienzuschlag berücksichtigt werden.
(z.B. Beamte auf Widerruf / Anwärter)
Gesetzliche Krankenversicherung *
Überstiegen die Einkünfte im Sinne des § 2 Abs. 3 EStG Ihrer Ehegattin/Lebenspartnerin / Ihres Ehegatten/Lebenspartners im zweiten Kalenderjahr vor der Antragstellung den Betrag von 16.000 Euro?
Werden die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr diesen Betrag voraussichtlich ebenfalls übersteigen?
Steht für den Sterbefall Sterbe- oder Bestattungsgeld auf Grund von Rechtsvorschriften, Vereinbarungen oder Schadenersatz zu?
Die Friedhofsgebühren wurden nach dem Tarif für Kinderbestattungen berechnet?
Werden Aufwendungen für die Ehegattin/Lebenspartnerin bzw. den Ehegatten/Lebenspartner geltend gemacht, ist als Nachweis einmalig im Kalenderjahr der Einkommensteuerbescheid aus dem zweiten Kalenderjahr vor der Antragstellung beizufügen.
Nur auszufüllen, wenn Aufwendungen für die(den) nicht selbst beihilfeberechtigte(n) Ehegatten(in)/
die(den) eingetragene(n) Lebenspartner(in) geltend gemacht werden
Nur auszufüllen bei erstmaliger Antragstellung oder nach Änderung des Pflegegrades
in welcher Höhe (in Euro)?
Nur auszufüllen in Sterbefällen
Die Beihilfe soll auf folgendes Konto überwiesen werden:
Geldinstitut mit Ortsangabe
Inhaber/in des Kontos (falls abweichend von dem/der Antragsteller/in)
Auszahlung der Beihilfe - Nur auszufüllen bei Erstantrag oder Änderung
Bei Vertretung: Unterschrift der Vertreterin/des Vertreters
Unterschrift des/der Beihilfeberechtigten
Ich versichere nach bestem Wissen und Gewissen die Vollständigkeit und die Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass ich nachträgliche Preisermäßigungen, Kostenerstattungen oder Nachlässe auf die Kosten, Erlöse aus der Rückgabe von Hilfsmitteln sowie den nachträglichen Wegfall von Kindergeld bzw. der Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern im Familienzuschlag sofort der Festsetzungsstelle anzuzeigen habe, und dass ich verpflichtet bin, die Beihilfe für meine/n Ehegattin/Ehegatten/eingetragene(n) Lebenspartner(in) zurückzuzahlen, falls die Angaben über die Höhe der Einkünfte unzutreffend sind oder durch die nachträgliche Erhöhung der Einkünfte (nach der Festsetzung des Finanzamtes) unzutreffend waren. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde bisher keine Beihilfe beantragt.
Festgestellter Pflegegrad:
Festgestellter Pflegegrad:
Die Pflege erfolgt durch:
Bitte Mitteilungen sowie den Einstufungsbescheid der Pflegeversicherung beifügen!
Unterbrechung der Pflege wegen:
Nur auszufüllen, wenn im Abrechnungszeitraum Unterbrechungszeiten wegen Abwesenheit der gepflegten Person (z.B. wegen Krankenhausaufenthalt, vorübergehender Unterbringung in einem Pflegeheim, sonstigem Anlass) gab
(Bitte Mitteilungen der Pflegeversicherung über die Meldungen zur Rentenversicherung der Pflegeperson beifügen!)
Nur auszufüllen, wenn ein Abschlag gewährt wurde
Es ist ein Abschlag gewährt worden durch Bescheid vom
Adressänderungen und Vollmachten werden an die Ruhegehaltskasse weitergeleitet und dort ebenfalls gespeichert. Sollten Sie hiermit nicht einverstanden sein, wird um dahingehende Mitteilung gebeten.
A = Antragsteller/in, E = Ehegatte/Ehegattin, L = Lebenspartner/Lebenspartnerin, K = Kind (durch Vornamen ersetzen)
Rechnungs-
betrag
in Euro
Kostenerstattung von anderer Seite falls kein Prozenttarif vereinbart
Wichtige Hinweise
·
Wenn Aufwendungen für mehrere Personen geltend gemacht werden, bitte die Belege
nach Personen geordnet eintragen: Antragsteller, Ehegatten/Ehegattin, eingetragene(r) Lebenspartner(in), Kinder -
·
Rechnungen und Belege sind einzeln einzutragen
·
Auch Kostenerstattungen von anderer Seite in Spalte 6 sind durch Belege nachzuweisen. Kein Nachweis ist erforderlich, soweit Leistungen aus der Pflegeversicherung nachweislich nach einem Vomhundertsatz (Prozenttarif) bemessen werden.
Gesamtsumme der Aufwendungen
Ich bitte um Gewährung eines Abschlages
in Höhe des anteiligen Betrages entsprechend des Pflegegrades.
Zusammenstellung der Aufwendungen
Alle Formulare der RZVK des Saarlandes finden Sie - online ausfüllbar - unter www.rzvk-saar.de.