RZVK des Saarlandes
Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft
Fritz-Dobisch-Str. 12
66111 Saarbrücken
Antrag auf Anerkennung der
Beihilfefähigkeit für Psychotherapie
(Erst- und Folgeantrag)
  Persönliche Daten
Name, Vorname der/des Beihilfeberechtigten
AOST/Kenn-Nummer
Zuständige(r) Sachbearbeiter(in)
   Hier bitte nichts eintragen!
erledigt am
Namenszeichen
Ich bitte um die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Psychotherapie.
  Auskunft der Patientin / des Patienten
1. Wer wird behandelt? (Behandelte Person/Patient/in)
Geburtsdatum der Patientin/des Patienten
2. Schweigepflichtentbindung
Ich ermächtige Frau/Herrn
der Fachgutachterin/dem Fachgutachter der Festsetzungsstelle Auskunft zu geben und entbinde sie/ihn von der Schweigepflicht der Ärztin/des Arztes oder Psychotherapeutin/Psychotherapeuten (nachfolgend Therapeutinnen oder Therapeuten genannt) und bin damit einverstanden, dass die Fachgutachterin/der Fachgutachter der Festsetzungsstelle mitteilt, ob und in welchem Umfang die Behandlung medizinisch notwendig ist.

Ort, Datum
Unterschrift der Patientin/des Patienten
Seite 1 dieses Antrages wird zur Beihilfeakte genommen und aus Datenschutzgründen nicht an die Fachgutachterin/den Fachgutachter weitergegeben.
Anonymisierungscode der oder des Beihilfeberechtigten (wird von der Beihilfefestsetzungsstelle vergeben = AOST/Kenn-Nr.)
Ort, Datum
Unterschrift der/des Beihilfeberechtigten
Seite 1 von 1
Hinweis zum Drucken: Dieser Formularsatz besteht aus mehreren Formularen und ist optimiert für den einseitigen Ausdruck. Bitte schalten Sie ggf. den 2-seitigen Druck (Duplex-Vorrichtung) aus!
Alle Formulare der RZVK des Saarlandes finden Sie - online ausfüllbar - unter www.rzvk-saar.de.
  Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie
  Bescheinigung des Therapeuten
  Auskunft der Patientin / des Patienten
1. Wer wird behandelt? (Behandelte Person/Patient/in)
2. Schweigepflichtentbindung
Ich ermächtige Frau/Herrn
der Fachgutachterin/dem Fachgutachter der Festsetzungsstelle Auskunft zu geben und entbinde sie/ihn von der Schweigepflicht der Ärztin/des Arztes oder Psychotherapeutin/Psychotherapeuten (nachfolgend Therapeutinnen oder Therapeuten genannt) und bin damit einverstanden, dass die Fachgutachterin/der Fachgutachter der Festsetzungsstelle mitteilt, ob und in welchem Umfang die Behandlung medizinisch notwendig ist.

Der Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie  wurde von der/dem Beihilfeberechtigten unterschrieben und die Ärztin/der Arzt bzw. die Psychotherapeutin/der Psychotherapeut wurde durch die/den Beihilfeberechtigten von der Schweigepflicht entbunden. Seite 1 dieses Antrages, beinhaltet beide Unterschriften hierzu und da bei einer deutlich lesbaren Unterschrift der durch Verwendung eines Anonymisierungscodes beabsichtigte Datenschutz nicht gewahrt wäre, verbleibt die Seite 1 des Antrages bei der Beihilfefestsetzungsstelle.  Bis auf diese beiden Unterschriften der/des Beihilfeberechtigten enthält der Antrag von Seite 2 bis 4 alle Angaben nach Anlage 1 zur BhVO.

1. Welche Krankheit wird durch die Psychotherapie behandelt?
2. Welche Art ist die Psychotherapie?
3. Wurde bereits früher eine psychotherapeutische Behandlung durchgeführt?
Wenn ja, wann (von - bis)?
Anzahl der Sitzungen:
4. Mit wie vielen Sitzungen ist zu rechnen?
Einzelsitzungen:
Gruppensitzungen:
5. Wird bei Kindern und Jugendlichen auch eine Bezugsperson begleitend behandelt?
6. Gebührenziffern
Gebührenhöhe je Sitzung:
   Fachkundenachweis für die beantragte Psychotherapie
1. Ärztinnen und Ärzte
verliehen:
Geburtsdatum der Patientin/des Patienten
Anonymisierungscode der oder des Beihilfeberechtigten (wird von der Beihilfefestsetzungsstelle vergeben = AOST/Kenn-Nr.)
3. Information für die Fachgutachterin / den Fachgutachter
Diagnose:
Seite 1 von 3
Eine Berechtigung zur Behandlung
liegt vor.
2. Psychologische Psychotherapeutinnen oder -therapeuten/Kinder- und Jugendlichenpsycho-
    therapeutinnen oder -therapeuten
2.1 Psychologische Psychotherapeutin/Psychologischer Psychotherapeut, Kinder- und Jugendlichen-
      psychotherapeutin/Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut mit Approbation nach § 2 des
      Psychotherapeuengesetzes (PsychThG)
Datum der Approbation:
als:
Psychologischer Psychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut
Für welche durch den gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Abs. 6a SGB V anerkannten Behandlungsverfahren liegt eine durch staatliche Prüfung abgeschlossene "vertiefte Ausbildung" nach § 8 Abs. 3 Nr. 1 PsychThG und entsprechend 3.2., 3.3 sowie 4.2 der Anlage 2 der BBhV vor?
bei
Name der staatlich anerkannten Ausbildungsstätte (nach § 6 PsychThG):
Liegt
a) ggf. eine entsprechende KV-Zulassung vor?
KV-Zulassungsnummer:
bei welcher KV?
b) ein Eintrag in das Ärzteregister vor?
Wenn a) und b) verneint, Begründung:
2.2 Psychologische Psychotherapeutin/Psychologischer Psychotherapeut, Kinder- und Jugendlichen-
      psychotherapeutin/Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut mit Approbation nach § 12 des
      PsychThG (Übergangsregelung)
Datum der Approbation:
als:
Psychologischer Psychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut
KV-Zulassungsnummer:
bei welcher KV?
Gegebenenfalls Eintragung in das Arztregister bei KV:
Seite 2 von 3
Ort, Datum
Unterschrift und Stempel des Therapeuten
Bezogen auf KV-Zulassung oder Eintrag ins Arztregister geben Sie bitte im Sinne von § 12 PsychThG in Verbindung mit 3.3, 3.5 sowie 4.3 der Anlage 2 der BBhV und § 95 c Satz 2 Nr. 3 SGB V an, für welches durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Abs. 6 a SGB V anerkannte Behandlungsverfahren Sie eine vertiefte Ausbildung nachgewiesen haben.

bei
Verfügen Sie ggf. über eine abgeschlossene Zusatzausbildung an einem (bis 31.12.98 von der KBV) anerkannten psychotherapeutischen Ausbildungsinstitut?

Name und Ort des Intituts
Datum des Abschlusses
Seite 3 von 3
 Angaben über die Behandlung
Bericht an die Gutachterin / den Gutachter
Absender
Name und Anschrift der Therapeutin oder des Therapeuten
Der Bericht ist in einem verschlossenen, deutlich als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten orangefarbenen Umschlag der Beihilfefestsetzungsstelle zur Weiterleitung an die Gutachterin oder den Gutachter zu übersenden.
zum Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie
 Angaben über den Patienten
Anonymisierungscode der oder des Beihilfeberechtigten (wird von der Beihilfefestsetzungsstelle vergeben = AOST/Kenn-Nr.)
Geburtsdatum
Geschlecht
Beruf
Familienstand
Art der vorgesehenen Therapie
Datum des Therapiebeginns
Anzahl und Frequenz der seit Therapiebeginn durchgeführten Einzel- oder Gruppensitzungen
Anzahl und Frequenz der voraussichtlich noch erforderlichen Einzel- oder Gruppensitzungen (insgesamt und wöchentlich)
 Bericht der Therapeutin/des Therapeuten zum Antrag auf tiefenpsychologisch fundierte
  oder analytische Psychotherapie
Ergänzende Hinweise bei Anträgen für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie.
Fallbezogene Auswahl zu den folgenden Gesichtspunkten:
Seite 1 von 3
  1. Spontanangaben der Patientin / des Patienten zu seinem Beschwerdebild, dessen bisherigem Verlauf, ggf. bisherige Therapieversuche. Grund des Kommens zum jetzigen Zeitpunkt, ggf. von wem veranlasst? Therapieziele der Patientin / des Patienten (bei K+J auch der Eltern). Bei stationärer psychotherapeutischer/psychosomatischer Vorbehandlung bitte Abschlußbericht beifügen.

  2. Psychischer Befund: Emotionaler Kontakt, therapeutische Beziehung (Übertragung/Gegenübertragung), Intelligenz, Differenziertheit der Persönlichkeit, Einsichtsfähigkeit in die psychische Bedingtheit des Beschwerdebildes, Motivation zur Psychotherapie, Stimmungslage, bevorzugte Abwehrmechanismen, Art und Ausmaß infantiler Fixierungen, Strukturniveau, Persönlichkeitsstruktur. Bei K+J. auch Ergebnisse der neurosenpsychologischen Untersuchungen und Testuntersuchungen, Spielbeobachtung, Inszenierung des neurotischen Konflikts.

    Psychopathologischer Befund (z. B. Motorik, Affekt, Antrieb, Bewusstsein, Wahrnehmung, Denken, Gedächtnis).

  3. Somatischer Befund: Bei Behandlung durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bitte ?Ärztlichen Konsiliarbericht" beifügen (sonst keine Bearbeitung möglich!). Gibt es Bemerkenswertes zur Familienanamnese, oder Auffälligkeiten der körperlichen Entwicklung?

  4. Biographische Anamnese unter Berücksichtigung der Entwicklung neurotischer und persönlichkeitsstruktureller Merkmale, Angaben zur Stellung der Patientin oder des Patienten in ihrer oder seiner Familie, ungewöhnliche, individuelle oder familiäre Belastungen, Traumatisierungen, emotionales Klima der Primärgruppe, Beziehungsanalyse innerhalb der Familie früher und heute, schulische Entwicklung und Berufswahl, Art der Bewältigung von phasentypischen Schwellensituationen, Erfahrungen mit Partnerbeziehungen, Umgang mit Sexualität, jetzige soziale Situation, Arbeitsfähigkeit, einschneidende somatische Erkrankungen, bisherige psychische Krisen und Erkrankungen. Bei K.+J auch Geburtsanamnese, frühe Entwicklungsbedingungen, emotionale, kognitive und psychosoziale Entwicklung, Entwicklung der Familie, soweit sie die Psychodynamik plausibel macht.

  5. Psychodynamik der neurotischen Erkrankung: Wie haben sich Biographie, Persönlichkeitsstruktur, Entwicklung intrapsychischer unbewusster Verarbeitungsweisen und spezifische Belastungscharakteristik einer auslösenden Situation so zu einer pathogenen Psychodynamik verdichtet, dass die zur Behandlung kommende psychische oder psychisch bedingte Störung hieraus resultiert? Auch wenn die zur Behandlung anstehenden Störungen chronischer Ausdruck einer neurotischen Entwicklung sind, ist darzulegen, welche Faktoren jetzt psychodynamisch relevant zur Dysfunktionalität oder Dekompensation geführt haben.

    Bei K.+J: Die aktuelle, neurotische Konfliktsituation muss dargestellt werden unter psychogenetischem, intrapsychischem und inter-personellem Aspekt. Bei strukturellen Ichdefekten auch deren aktuelle und abgrenzbare Auswirkung auf die o. g. Konflikte. Ggf. Schilderung krankheitsrelevanter, familiärer dynamischer Faktoren.

  6. Neurosenpsychologische Diagnose zum Zeitpunkt der Antragstellung: Ableitung der Diagnose auf symptomatischer und/oder struktureller Ebene aus der Psychodynamik, inklusive differentialdiagnostischer Erwägungen.

  1. Angaben zur spontan berichteten und erfragten Symptomatik: Schilderung der Klagen der Patientin oder des Patienten und der Symptomatik zu Beginn der Behandlung, möglichst mit wörtlichen Zitaten gegebenenfalls auch Bericht der Angehörigen/Bezugspersonen der Patientin oder des Patienten. (Warum kommt die Patientin oder der Patient zu eben diesem Zeitpunkt?)

  2. Lebensgeschichtliche Entwicklung der Patientin oder des Patienten und Krankheitsanamnese:

    1. Darstellung der lerngeschichtlichen Entwicklung, die zur Symptomatik geführt hat und für die Verhaltenstherapie relevant ist.

    2. Angaben zur psychischen und körperlichen Entwicklung unter Berücksichtigung der familiären Situation, des Bildungsgangs und der beruflichen Situation.

    3. Darstellung der besonderen Belastungen und Auffälligkeiten in der individuellen Entwicklung und der familiären Situation (Schwellensituation), besondere Auslösebedingungen.

    4. Beschreibung der aktuellen sozialen Situation (familiäre, ökonomische, Arbeits- und Lebensverhältnisse), die für die Aufrechterhaltung und Veränderung des Krankheitsverhaltens bedeutsam ist. Bereits früher durchgeführte psychotherapeutische Behandlungen (ambulant/stationär) und möglichst alle wesentlichen Erkrankungen, die ärztlicher Behandlung bedürfen, sollen erwähnt werden.

    Bei Verhaltenstherapie von Kindern und Jugendlichen sind möglichst auch für die Verhaltensanalyse relevante Angaben zur lerngeschichtlichen Entwicklung der Bezugspersonen zu machen.

  3. Psychischer Befund: (Testbefunde, sofern sie für die Entwicklung des Behandlungsplans und für die Therapieverlaufskontrolle relevant sind)

    1. Aktuelles Interaktionsverhalten in der Untersuchungssituation, emotionaler Kontakt.

    2. Intellektuelle Leistungsfähigkeit und Differenziertheit der Persönlichkeit.

    3. Psychopathologischer Befund (z. B. Bewusstseinsstörungen, Störungen der Stimmungslage, der Affektivität und der amnestischen Funktion, Wahnsymptomatik, suizidale Tendenzen).  

  4. Somatischer Befund: Bei Behandlung durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bitte ?Ärztlichen Konsiliarbericht" beifügen (sonst keine Bearbeitung möglich!). Gibt es Bemerkenswertes zur Familienanamnese oder Auffälligkeiten der körperlichen Entwicklung?

  5. Verhaltensanalyse: Beschreibung der Krankheitsphänomene, möglichst in den vier Verhaltenskategorien Motorik, Kognitionen, Emotionen und Physiologie. Unterscheidung zwischen Verhaltensexessen, Verhaltensdefiziten und qualitativ neuer spezifischer Symptomatik in der Beschreibung von Verhaltensstörungen.

    Funktions- und Bedingungsanalyse der für die geplante Verhaltenstherapie relevanten Verhaltensstörungen in Anlehnung an das S-O-R-K-C-Modell mit Berücksichtigung der zeitlichen Entwicklung der Symptomatik.

    Beschreibung von Verhaltensaktiva und bereits entwickelten Selbsthilfemöglichkeiten und Bewältigungsfähigkeiten. Wird die Symptomatik des Patienten durch pathogene Interaktionsprozesse aufrechterhalten, ist die Verhaltensanalyse auch der Bezugspersonen zu berücksichtigen.

 Bericht zum Fortführungsantrag
 Bericht des Therapeuten zum Antrag auf Verhaltenstherapie
Seite 2 von 3
  1. Behandlungsplan, indikative Begründung für die beantragte Behandlungsform unter Berücksichtigung der Definitionen von tiefen-psychologisch fundierter oder analytischer Psychotherapie und der Darlegung realisierbar erscheinender Behandlungszielsetzung. Die Sonderformen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie wie niederfrequente Therapie sind, bezogen auf die Therapiezielsetzungen, besonders zu begründen. Spezielle Indikation für Gruppentherapie. Es muss in jedem Fall ein Zusammenhang nachvollziehbar dargestellt werden zwischen der Art der zur Behandlung kommenden Erkrankung, der Sitzungsfrequenz, dem Therapievolumen und dem Therapieziel, das unter Berücksichtigung der jeweils begrenzten Behandlungsvolumina als erreichbar angesehen wird.

  2. Prognostische Einschätzung, bezogen auf die Therapiezielsetzungen mit Begründung durch Beurteilung des Problembewusstseins der Patientin oder des Patienten und seiner Verlässlichkeit, seiner partiellen Lebensbewältigung, sowie seiner Fähigkeit oder Tendenz zur Regression, seiner Flexibilität und seinen Entwicklungsmöglichkeiten in der Therapie. Bei K.+J auch Vorstellungen über altersentsprechende Entwicklungsmöglichkeiten des Patienten, Veränderungen der realen Rolle in der Familie, Umstellungsfähigkeit der Eltern.

  1. Evtl. Ergänzungen zum Erstbericht, zur Diagnose und Differential-Diagnostik.

  2. Darstellung des bisherigen Behandlungsverlaufs, insbesondere der Bearbeitung der individuellen, unbewussten pathogenen Psychodynamik, Entwicklung der Übertragungs- und Gegenübertragungsbeziehung und des Arbeitsbündnisses. Bei K.+J auch beispielhafte Spielsequenzen und Art der Einbeziehung der Therapeutin oder des Therapeuten. Erreichte Besserungen, kritische Einschätzung der Therapiezielsetzung des Erstantrags. Angaben zur Mitarbeit der Patientin oder des Patienten, seine Regressionsfähigkeit oder -tendenz, evtl. Fixierungen versus Flexibilität. Bei K.+J Mitarbeit und Flexibilität der Eltern und Themen der Elterngespräche.

  3. Bei Gruppentherapie: Entwicklung der Gruppendynamik, Teilnahme der Patientin oder des Patienten am interaktionellen Prozess in der Gruppe, Möglichkeiten des Patienten, seine Störungen in der Gruppe zu bearbeiten.

  4. Änderungen des Therapieplanes mit Begründung.

  5. Prognose nach dem bisherigen Behandlungsverlauf mit Begründung des wahrscheinlich noch notwendigen Behandlungsvolumens und der Behandlungsfrequenz unter Bezug auf die weiteren Entwicklungsmöglichkeiten der Patientin oder des Patienten und Berücksichtigung evtl. krankheitsfixierender Umstände.

 Bericht zum Fortführungsantrag
Ort, Datum
Unterschrift und Stempel des Therapeuten
Seite 3 von 3
  1. Diagnose: Darstellung der Diagnose aufgrund der Symptomatik und der Verhaltensanalyse. Differentialdiagnostische Abgrenzung unter Berücksichtigung auch anderer Befunde, ggf. unter Beifügung der Befundberichte.

  2. Therapieziele und Prognose: Darstellung der konkreten Therapieziele mit ggf. gestufter prognostischer Einschätzung (dabei ist zu begründen, warum eine gegebene Symptomatik direkt oder indirekt verändert werden soll); Motivierbarkeit, Krankheitseinsicht und Umstellungsfähigkeit; ggf. Einschätzung der Mitarbeit der Bezugspersonen, deren Umstellungsfähigkeit und Belastbarkeit.

  3. Behandlungsplan: Darstellung der Behandlungsstrategie in der Kombination oder Reihenfolge verschiedener Interventionsverfahren, mit denen die definierten Therapieziele erreicht werden sollen. Angaben zur geplanten Behandlungsfrequenz und zur Sitzungsdauer (50 Minuten, 100 Minuten). Begründung der Kombination von Einzel- und Gruppenbehandlungen auch ihres zahlenmäßigen Verhältnisses zueinander mit Angabe der Gruppenzusammensetzung und Darstellung der therapeutischen Ziele, die mit der Gruppenbehandlung erreicht werden sollen. Begründung der begleitenden Behandlung der Bezugspersonen in Einzel- oder Gruppensitzungen sowie zur Gruppengröße und Zusammensetzung.

  1. Wichtige Ergänzungen zu den Angaben in den Abschnitten 1.-3. und 5. des Erstberichtes: Lebensgeschichtliche Entwicklung und Krankheitsanamnese, psychischer Befund und Bericht der Angehörigen des Patienten, Befundberichte aus ambulanten oder stationären Behandlungen, ggf. testpsychologische Befunde. Ergänzungen zur Diagnose oder Differentialdiagnose.

  2. Zusammenfassung des bisherigen Therapieverlaufs: Ergänzungen oder Veränderungen der Verhaltensanalyse, angewandte Methoden, Angaben über die bislang erreichte Veränderung der Symptomatik, ggf. neu hinzugetretene Symptomatik, Mitarbeit des Patienten und ggf. der Bezugspersonen.

  3. Beschreibung der Therapieziele für den jetzt beantragten Behandlungsabschnitt und ggf. Änderung des Therapieplans: Prognose nach dem bisherigen Behandlungsverlauf und Begründung der noch wahrscheinlich notwendigen Therapiedauer mit Bezug auf die Veränderungsmöglichkeiten der Verhaltensstörungen des Patienten.

  Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie
(Den Bericht bitte in einem als vertrauliche Artzsache gekennzeichneten Umschlag übersenden)
Auf Veranlassung von:
Name der Therapeutin/des Therapeuten
Patient
Geburtsdatum
Behandlung
Art der Maßnahme
Aktuelle Beschwerden, psychischer und somatischer Befund
(bei Kindern und Jugendlichen unter Berücksichtigung des Entwicklungsstandes)
Stichwortartige Zusammenfassung der im Zusammenhang mit den aktuellen Beschwerden relevanten anamnesischen Daten
Medizinische Diagnose(n), Differential-, Verdachtsdiagnosen
machen, liegen vor
Folgende ärztlich/ärztlich-veranlasste Maßnahmen bzw. Untersuchungen sind notwendig
Folgende ärztlich/ärztlich-veranlasste Maßnahmen bzw. Untersuchungen sind veranlasst
Ort, Datum
Unterschrift und Stempel der Ärztin/des Arztes
Seite 1 von 1
Anonymisierungscode der oder des Beihilfeberechtigten (wird von der Beihilfefestsetzungsstelle vergeben = AOST/Kenn-Nr.)