Vertrauliche
Beihilfeangelegenheit
Antrag auf Beihilfe
in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen nach der saarländischen Beihilfeverordnung (BhVO)
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift (siehe hierzu auch Erklärung unter Nr. 17)
tagsüber telefonisch erreichbar
(letzte) Dienststelle, Anschrift
Kennnummer
vollbeschäftigt seit
teilzeitbeschäftigt von - bis
mit Wochenstunden
befristet beschäftigt von - bis
Versorgungsempfänger seit
Elternzeit von - bis
Beurlaubung ohne Dienstbezüge
sonstige Beurlaubung ohne Dienst-
bezüge von - bis (Rechtsgrundlage)
Vorname
Geburtsdatum
1.
Bei erstmaliger Antragstellung      =>
Bei wiederholter  Antragstellung   =>
Bitte alle Fragen beantworten
(weiter bei
Nr. 10)
beantworten, insbesondere die Fragen zum
Versicherungsschutz unter Nr. 5 (Nachweis!)
2.
Angaben zur Beschäftigung
3.
Angaben zum Familienstand
seit
seit
seit
Name und Vorname des Ehegatten / der Ehegattin bzw. des Lebenspartners / der Lebenspartnerin
4.
Im Familienzuschlag berücksichtigte und weggefallene Kinder
seit
im Familienzuschlag berücksichtigt ab
Wegfall aus dem Familienzuschlag ab
beim Ehegatten im Familienzuschlag ab
1. Kind
2. Kind
3. Kind
4. Kind
5. Kind
Seite 1 von 4
(Für Pflegeaufwendungen gesondertes Formular verwenden)
0123456789
Geburtsdatum
Alle Formulare der RZVK des Saarlandes finden Sie - online ausfüllbar - unter www.rzvk-saar.de.
RZVK des Saarlandes
Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft
Fritz-Dobisch-Str. 12
66111 Saarbrücken
Besoldungsgruppe
Bei der Antragstellung sind alle Seiten des Formulars auszudrucken und vorzulegen.
* Bei Erstantrag oder Änderung bitte Nachweis über Eheschließung / Begründung der Lebenspartnerschaft beifügen.
Achtung: Wir senden ca. 20 % aller Anträge aufgrund unvollständiger Angaben zurück.

Füllen Sie den Antrag daher bitte sorgfältig aus und vergessen Sie Ihre Unterschrift nicht.
Haben sich Änderungen bei den Fragen Nr. 2 bis 9
gegenüber den Angaben im letzten Antrag ergeben?
Gesetzliche Krankenversicherung *
Personen
Private 
Krankenversicherung *
pflichtversichert
(§ 5 SGB V)
freiwillig versichert
(§ 9 SGB V)
familienversichert
(§ 10 SGB V)
Freie Heilfürsorge,
Krankenhilfe oder
Kostenerstattungs-
anspruch **
Keine 
Kranken-
versicherung
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
Beihilfe-
berechtigte/r
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
Ehegatte
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
1. Kind
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
2. Kind
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
3. Kind
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
4. Kind
Beihilfeberechtigung aufgrund
Wer
Wer
eines Beschäftigungsverhältnisses bei sonstigen Körper-
schaften, Anstalten, Stiftungen usw.
Wer
Wer
gegenüber wem
ab (Datum)
welcher Person
ab (Datum)
Nur anzugeben von privat krankenversicherten Tarifbeschäftigten:
Der Beitrag zur privaten Krankenversicherung betrug im Monat der Antragstellung 
(bitte Nachweis beifügen):
welche Person
bei wem
ab (Datum)
5.
Welcher Krankenversicherungsschutz besteht für Sie und Ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen?
Bei privater Krankenversicherung ist als Nachweis eine Kopie des aktuellen Versicherungsscheins notwendig. Zu den gesetzlichen Krankenversicherungen gehören z.B. AOK, BKK, Ersatzkassen und knappschaftliche Krankenversicherung. Ein Anspruch auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung kann z.B. nach Beamtenrecht (insbesondere als Folge eines Dienstunfalls) oder Soldatenrecht, Bundesversorgungsgesetz, Lastenausgleichsgesetz, Bundesentschädigungsgesetz, Entwicklungsgesetz oder aufgrund dienst- oder arbeitsvertraglicher Regelungen bestehen.

*    Bei erstmaliger Antragstellung sowie bei jeder Tarifumstellung (nicht: Beitragsänderung) bitte einen Nachweis beifügen.

**   Bitte Nachweis oder Bescheid über den Grundanspruch beifügen.

Hier bitte auch etwaige Änderungen des Versicherungsschutzes bei Rentenanspruch oder Arbeitslosigkeit eintragen.

6.
Nur auszufüllen, wenn für Sie oder einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung besteht
7.
Nur auszufüllen, wenn ein Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen (z.B. vom AG) gewährt wird

8.
Nur auszufüllen, wenn ein berücksichtigungsfähiger Angehöriger bei einem anderen Beihilfeberechtigten ebenfalls berücksichtigungsfähig ist *

ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
ab dem (Datum)
5. Kind
Höhe des monatlichen Zuschusses 
Seite 2 von 4
Höhe des monatlichen Beitrages
*  Beihilfe für die Kinder wird bei mehreren Beihilfeberechtigten demjenigen gewährt, bei dem die Kinder tatsächlich im Familienzuschlag
   berücksichtigt werden.
(z.B. Beamte auf Widerruf / Anwärter)
Adressänderungen und Vollmachten werden an die Ruhegehaltskasse weitergeleitet und dort ebenfalls gespeichert. Sollten Sie hiermit nicht einverstanden sein, wird um dahingehende Mitteilung gebeten.

Wenn ja, durch wen?
Überstiegen die Einkünfte im Sinne des § 2 Abs. 3 EStG Ihrer Ehegattin/Lebenspartnerin / Ihres Ehegatten/Lebenspartners im zweiten Kalenderjahr vor der Antragstellung den Betrag von 16.000 Euro?
Werden die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr diesen Betrag voraussichtlich ebenfalls übersteigen?
Es handelt sich um
einen Dienstunfall
einen Arbeitsunfall
einen Schulunfall
einen sonstigen Unfall
Um welche Aufwendungen handelt es sich (Beleg-Nr.)? – Bitte auch Belege mit dem Hinweis „Unfall“ versehen
Besteht für die unfallbedingten Aufwendungen Anspruch auf Kostenerstattung bzw. kommt ein Schadensersatzanspruch in Betracht?
(Zu den Ansprüchen auf Kostenerstattung gehören auch Ansprüche z.B. gegen Schulträger, Sportvereine)
Name, Anschrift des Kostenträgers bzw. Erstattungspflichtigen, Aktenzeichen, Versicherungsnummer
(Bitte Nachweis über entstandene Sachkosten beifügen)
9.
10.
11.
Nur auszufüllen, wenn Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen (als Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker, Heilbehandler usw.) geltend gemacht werden

Nahe Angehörige sind: Ehegatte, eingetragene Lebenspartner, Kinder, Eltern, Schwiegersöhne, Schwiegertöchter, Großeltern, Enkel, Schwäger/innen, Schwiegereltern, Geschwister des/der Behandelten
Beleg-Nr.
12.
Nur auszufüllen in Geburtsfällen bzw. bei Annahme als Kind

Aufwendungen für Säuglings- und Kleinkinderausstattung sind in Höhe von mindestens 128 Euro entstanden
Wird von anderer Seite ein Pauschalbetrag für den Geburtsfall gezahlt?
13.
Name des/r Verstorbenen
Steht für den Sterbefall Sterbe- oder Bestattungsgeld auf Grund von Rechtsvorschriften, arbeitsvertraglichen Vereinbarungen oder Schadenersatz zu?
Die Friedhofsgebühren wurden nach dem Tarif für Kinderbestattungen berechnet?
14.
Bitte entsprechenden Nachweis beifügen.
Belege-Nr.:
Werden Aufwendungen für die Ehegattin/Lebenspartnerin bzw. den Ehegatten/Lebenspartner geltend gemacht, ist als Nachweis einmalig im Kalenderjahr der Einkommensteuerbescheid aus dem zweiten Kalenderjahr vor der Antragstellung beizufügen.
Nur auszufüllen, wenn Aufwendungen für die(den) nicht selbst beihilfeberechtigte(n) Ehegatten(in)/ die (den) eingetragene(n) Lebenspartner(in) geltend gemacht werden

ein anderes schädigendes Ereignis
(z.B. Berufskrankheit)
Nur auszufüllen, wenn Aufwendungen im Zusammenhang mit einem Unfall oder einem anderen schädigenden Ereignis stehen

Todestag
in welcher Höhe (in Euro)?
Nur auszufüllen wenn die private Krankenversicherung Leistungsausschlüsse enthält

Die nachstehend angegebenen Belege enthalten Aufwendungen für Krankheiten, für die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder auf Dauer eingestellt worden sind.
Betrag (in Euro):
Nur auszufüllen in Sterbefällen

Erklärung
Ort, Datum
Bei Vertretung: Unterschrift der Vertreterin/des Vertreters
Unterschrift des/der Beihilfeberechtigten
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17.
Die Beihilfe soll auf folgendes Konto überwiesen werden:
Geldinstitut mit Ortsangabe
BIC
IBAN
Inhaber/in des Kontos (falls abweichend von dem/der Antragsteller/in)
16.
Auszahlung der Beihilfe - Nur auszufüllen bei Erstantrag oder Änderung

15.
Nur auszufüllen, wenn ein Abschlag gewährt wurde

Es ist ein Abschlag gewährt worden durch Bescheid vom
in Höhe von
Euro
Ich versichere nach bestem Wissen und Gewissen die Vollständigkeit und die Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass ich nachträgliche Preisermäßigungen, Kostenerstattungen oder Nachlässe auf die Kosten, Erlöse aus der Rückgabe von Hilfsmitteln sowie den nachträglichen Wegfall von Kindergeld bzw. der Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern im Familienzuschlag sofort der Festsetzungsstelle anzuzeigen habe, und dass ich verpflichtet bin, die Beihilfe für meine/n Ehegattin/Ehegatten/eingetragene(n) Lebenspartner(in) zurückzuzahlen, falls die Angaben über die Höhe der Einkünfte unzutreffend sind oder durch die nachträgliche Erhöhung der Einkünfte (nach der Festsetzung des Finanzamtes) unzutreffend waren. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde bisher keine Beihilfe beantragt.

A = Antragsteller/in, E = Ehegatte/Ehegattin, L = Lebenspartner/Lebenspartnerin, K = Kind (durch Vornamen ersetzen)
Beleg
A, E, L, K
Datum 
der 
Rechnung
Art der Leistung
Rechnungs-
betrag
in Euro
Bemerkungen
Kostenerstattung von anderer Seite falls kein Prozenttarif vereinbart
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Gesamtsumme der Aufwendungen
1
2
3
4
5
6
7
Seite 4 von 4
  • Wenn Aufwendungen für mehrere Personen geltend gemacht werden, bitte die Belege nach Personen geordnet eintragen: Antragsteller, Ehegatten/Ehegattin, eingetragene(r) Lebenspartner(in), Kinder
  • Rechnungen und Belege sind einzeln einzutragen
  • Auch Kostenerstattungen von anderer Seite in Spalte 6 sind durch Belege nachzuweisen. Kein Nachweis ist erforderlich, soweit Leistungen aus einer Krankenversicherung nachweislich nach einem Vomhundertsatz (Prozenttarif) bemessen werden.