in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen nach der saarländischen Beihilfeverordnung (BhVO)
Anschrift (siehe hierzu auch Erklärung unter Nr. 17)
tagsüber telefonisch erreichbar
(letzte) Dienststelle, Anschrift
teilzeitbeschäftigt von - bis
befristet beschäftigt von - bis
Versorgungsempfänger seit
Beurlaubung ohne Dienstbezüge
sonstige Beurlaubung ohne Dienst-
bezüge von - bis (Rechtsgrundlage)
Bei erstmaliger Antragstellung =>
Bei wiederholter Antragstellung =>
Bitte alle Fragen beantworten
beantworten, insbesondere die Fragen zum
Versicherungsschutz unter Nr. 5 (Nachweis!)
Angaben zur Beschäftigung
Angaben zum Familienstand
Name und Vorname des Ehegatten / der Ehegattin bzw. des Lebenspartners / der Lebenspartnerin
Im Familienzuschlag berücksichtigte und weggefallene Kinder
im Familienzuschlag berücksichtigt ab
Wegfall aus dem Familienzuschlag ab
beim Ehegatten im Familienzuschlag ab
(Für Pflegeaufwendungen gesondertes Formular verwenden)
Alle Formulare der RZVK des Saarlandes finden Sie - online ausfüllbar - unter www.rzvk-saar.de.
Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft
Bei der Antragstellung sind alle Seiten des Formulars auszudrucken und vorzulegen.
* Bei Erstantrag oder Änderung bitte Nachweis über Eheschließung / Begründung der Lebenspartnerschaft beifügen.
Achtung: Wir senden ca. 20 % aller Anträge aufgrund unvollständiger Angaben zurück.
Füllen Sie den Antrag daher bitte sorgfältig aus und vergessen Sie Ihre Unterschrift nicht.
Haben sich Änderungen bei den Fragen Nr. 2 bis 9
gegenüber den Angaben im letzten Antrag ergeben?
Gesetzliche Krankenversicherung *
Beihilfeberechtigung aufgrund
eines Beschäftigungsverhältnisses bei sonstigen Körper-
schaften, Anstalten, Stiftungen usw.
Nur anzugeben von privat krankenversicherten Tarifbeschäftigten:
Der Beitrag zur privaten Krankenversicherung betrug im Monat der Antragstellung
(bitte Nachweis beifügen):
Welcher Krankenversicherungsschutz besteht für Sie und Ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen?
Bei
privater Krankenversicherung
ist als Nachweis eine Kopie des aktuellen Versicherungsscheins notwendig. Zu den
gesetzlichen Krankenversicherungen
gehören z.B. AOK, BKK, Ersatzkassen und knappschaftliche Krankenversicherung. Ein
Anspruch auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung
kann z.B. nach Beamtenrecht (insbesondere als Folge eines Dienstunfalls) oder Soldatenrecht, Bundesversorgungsgesetz, Lastenausgleichsgesetz, Bundesentschädigungsgesetz, Entwicklungsgesetz oder aufgrund dienst- oder arbeitsvertraglicher Regelungen bestehen.
*
Bei erstmaliger Antragstellung sowie bei jeder Tarifumstellung (nicht: Beitragsänderung) bitte einen Nachweis beifügen.
** Bitte Nachweis oder Bescheid über den Grundanspruch beifügen.
Hier bitte auch etwaige Änderungen des
Versicherungsschutzes bei Rentenanspruch
oder Arbeitslosigkeit eintragen.
Nur auszufüllen, wenn für Sie oder einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung besteht
Nur auszufüllen, wenn ein Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen
(z.B. vom AG)
gewährt wird
Nur auszufüllen, wenn ein berücksichtigungsfähiger Angehöriger bei einem anderen
Beihilfeberechtigten
ebenfalls berücksichtigungsfähig ist *
Höhe des monatlichen Zuschusses
Höhe des monatlichen Beitrages
* Beihilfe für die Kinder wird bei mehreren Beihilfeberechtigten demjenigen gewährt, bei dem die Kinder tatsächlich im Familienzuschlag
berücksichtigt werden.
(z.B. Beamte auf Widerruf / Anwärter)
Adressänderungen und Vollmachten werden an die Ruhegehaltskasse weitergeleitet und dort ebenfalls gespeichert. Sollten Sie hiermit nicht einverstanden sein, wird um dahingehende Mitteilung gebeten.
Überstiegen die Einkünfte im Sinne des § 2 Abs. 3 EStG Ihrer Ehegattin/Lebenspartnerin / Ihres Ehegatten/Lebenspartners im zweiten Kalenderjahr vor der Antragstellung den Betrag von 16.000 Euro?
Werden die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr diesen Betrag voraussichtlich ebenfalls übersteigen?
Um welche Aufwendungen handelt es sich (Beleg-Nr.)? – Bitte auch Belege mit dem Hinweis „Unfall“ versehen
Besteht für die unfallbedingten Aufwendungen Anspruch auf Kostenerstattung bzw. kommt ein Schadensersatzanspruch in Betracht?
(Zu den Ansprüchen auf Kostenerstattung gehören auch Ansprüche z.B. gegen Schulträger, Sportvereine)
Name, Anschrift des Kostenträgers bzw. Erstattungspflichtigen, Aktenzeichen, Versicherungsnummer
(Bitte Nachweis über entstandene Sachkosten beifügen)
Nur auszufüllen, wenn Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit eines nahen Angehörigen (als Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker, Heilbehandler usw.) geltend gemacht werden
Nahe Angehörige sind: Ehegatte, eingetragene Lebenspartner, Kinder, Eltern, Schwiegersöhne, Schwiegertöchter, Großeltern, Enkel, Schwäger/innen, Schwiegereltern, Geschwister des/der Behandelten
Nur auszufüllen in Geburtsfällen bzw. bei Annahme als Kind
Aufwendungen für Säuglings- und Kleinkinderausstattung sind in Höhe von mindestens 128 Euro entstanden
Wird von anderer Seite ein Pauschalbetrag für den Geburtsfall gezahlt?
Steht für den Sterbefall Sterbe- oder Bestattungsgeld auf Grund von Rechtsvorschriften, arbeitsvertraglichen Vereinbarungen oder Schadenersatz zu?
Die Friedhofsgebühren wurden nach dem Tarif für Kinderbestattungen berechnet?
Bitte entsprechenden Nachweis beifügen.
Werden Aufwendungen für die Ehegattin/Lebenspartnerin bzw. den Ehegatten/Lebenspartner geltend gemacht, ist als Nachweis einmalig im Kalenderjahr der Einkommensteuerbescheid aus dem zweiten Kalenderjahr vor der Antragstellung beizufügen.
Nur auszufüllen, wenn Aufwendungen für die(den) nicht selbst beihilfeberechtigte(n) Ehegatten(in)/ die (den) eingetragene(n) Lebenspartner(in) geltend gemacht werden
ein anderes schädigendes Ereignis
Nur auszufüllen, wenn Aufwendungen im Zusammenhang mit einem
Unfall
oder einem anderen schädigenden Ereignis stehen
in welcher Höhe (in Euro)?
Nur auszufüllen wenn die private Krankenversicherung Leistungsausschlüsse enthält
Die nachstehend angegebenen Belege enthalten Aufwendungen für Krankheiten, für die Versicherungsleistungen ausgeschlossen oder auf Dauer eingestellt worden sind.
Nur auszufüllen in Sterbefällen
Bei Vertretung: Unterschrift der Vertreterin/des Vertreters
Unterschrift des/der Beihilfeberechtigten
Die Beihilfe soll auf folgendes Konto überwiesen werden:
Geldinstitut mit Ortsangabe
Inhaber/in des Kontos (falls abweichend von dem/der Antragsteller/in)
Auszahlung der Beihilfe - Nur auszufüllen bei Erstantrag oder Änderung
Nur auszufüllen, wenn ein Abschlag gewährt wurde
Es ist ein Abschlag gewährt worden durch Bescheid vom
Ich versichere nach bestem Wissen und Gewissen die Vollständigkeit und die Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass ich nachträgliche Preisermäßigungen, Kostenerstattungen oder Nachlässe auf die Kosten, Erlöse aus der Rückgabe von Hilfsmitteln sowie den nachträglichen Wegfall von Kindergeld bzw. der Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern im Familienzuschlag sofort der Festsetzungsstelle anzuzeigen habe, und dass ich verpflichtet bin, die Beihilfe für meine/n Ehegattin/Ehegatten/eingetragene(n) Lebenspartner(in) zurückzuzahlen, falls die Angaben über die Höhe der Einkünfte unzutreffend sind oder durch die nachträgliche Erhöhung der Einkünfte (nach der Festsetzung des Finanzamtes) unzutreffend waren. Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde bisher keine Beihilfe beantragt.
A = Antragsteller/in, E = Ehegatte/Ehegattin, L = Lebenspartner/Lebenspartnerin, K = Kind (durch Vornamen ersetzen)
Rechnungs-
betrag
in Euro
Kostenerstattung von anderer Seite falls kein Prozenttarif vereinbart
Gesamtsumme der Aufwendungen
- Wenn Aufwendungen für mehrere Personen geltend gemacht werden, bitte die Belege nach Personen geordnet eintragen: Antragsteller, Ehegatten/Ehegattin, eingetragene(r) Lebenspartner(in), Kinder
- Rechnungen und Belege sind einzeln einzutragen
- Auch Kostenerstattungen von anderer Seite in Spalte 6 sind durch Belege nachzuweisen. Kein Nachweis ist erforderlich, soweit Leistungen aus einer Krankenversicherung nachweislich nach einem Vomhundertsatz (Prozenttarif) bemessen werden.