Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft
Schilderung eines Unfall- oder Schadenereignisses
Persönliche Daten Beihilfeberechtigte(r)
Name, Vorname der/des Beihilfeberechtigten
Zuständige(r) Sachbearbeiter(in)
Hier bitte nichts eintragen!
Unfallzeit (Datum und Uhrzeit) sowie genaue Bezeichnung des Unfallortes
(PLZ, Ort, Straße)
Anschrift (Straße/Hausnummer, PLZ, Wohnort)
Persönliche Daten Geschädigte(r)
Name, Vorname der/des Geschädigten
Art des Unfalls bzw. Ursache für unfallverdächtige Diagnose
Name, Vorname ggf. der/des Schädigerin/Schädigers
Anschrift (Straße/Hausnummer, PLZ, Wohnort)
Bei einem Verkehrsunfall: Fahrzeughalter (sofern nicht mit dem Schädiger identisch)
Privathaftpflichtversicherung des Schädigers bzw. Haftpflichtversicherung des
gegnerischen Kfz
Anschrift (Straße/Hausnummer, PLZ, Wohnort)
Versicherungsschein- bzw. Schadennummer
Name, Vorname der/des Zeugin/Zeugen
Anschrift (Straße/Hausnummer, PLZ, Wohnort)
Name, Vorname der/des Halterin/Halters
Anschrift (Straße/Hausnummer, PLZ, Wohnort)
a.) Beihilfeberechtigter bzw. berücksichtigungsfähiger Angehöriger:
Fabrikat, Typ und polizeiliches Kennzeichen der beteiligten Kfz
Bei welcher Sportart ereignete sich der Unfall?
Liegt bei einem durch Dritten verursachten Sportunfall eine grobe Fahrlässigkeit bzw. ein grober Regelverstoß vor?
Eingehende Schilderung des Vorfalls (ggf. gesondertes Blatt verwenden)
Wurde der Unfall durch die Polzei aufgenommen?
Alle Formulare der RZVK des Saarlandes finden Sie - online ausfüllbar - unter www.rzvk-saar.de.
Ist bereits ein gerichtliches Verfahren anhängig?
Ich versichere, dass alle Angaben richtig sind. Es ist mir bekannt, dass die aus dem Unfall bzw. dem schädigenden Ereignis sich ergebenden gesetzlichen Schadenersatzansprüche in Höhe der gewährten Beihilfe auf den Dienstherrn übergehen und diese insoweit vom Dienstherrn geltend gemacht werden. Zur Beihilfe eingereichte Belege, die diesbezügliche Aufwendungen enthalten, werde ich entsprechend kennzeichnen.
Anschrift (Straße/Hausnummer, PLZ, Wohnort)
Welches Tier hat den Unfall bzw. die Verletzung verursacht?
Tierhalter (sofern nicht mit dem Schädiger identisch)
Anschrift der Polizeidienststelle
Haben Sie einen Rechtsanwalt mit der Durchsetzung Ihrer Ansprüche beauftragt?
Anschrift des Rechtsanwalts
Bei einem Unfall durch Tiere