Schädiger
RZVK des Saarlandes
Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft
Fritz-Dobisch-Str. 12
66111 Saarbrücken
Schilderung eines Unfall- oder Schadenereignisses
 Persönliche Daten Beihilfeberechtigte(r)
Name, Vorname der/des Beihilfeberechtigten
AOST/Kenn-Nummer
Zuständige(r) Sachbearbeiter(in)
Hier bitte nichts eintragen!
erledigt am
Namenszeichen
 Unfallzeit (Datum und Uhrzeit) sowie genaue Bezeichnung des Unfallortes
  (PLZ, Ort, Straße)
Anschrift (Straße/Hausnummer, PLZ, Wohnort)
 Persönliche Daten Geschädigte(r)
Name, Vorname der/des Geschädigten
Diagnose
Geburtsdatum
 Art des Unfalls bzw. Ursache für unfallverdächtige Diagnose
Name, Vorname ggf. der/des Schädigerin/Schädigers
Anschrift (Straße/Hausnummer, PLZ, Wohnort)
Telefonnummer
Antrag vom
Beleg-Nr.
 Bei einem Verkehrsunfall: Fahrzeughalter (sofern nicht mit dem Schädiger identisch)
 Privathaftpflichtversicherung des Schädigers bzw. Haftpflichtversicherung des
  gegnerischen Kfz
Name der Versicherung
Anschrift (Straße/Hausnummer, PLZ, Wohnort)
Versicherungsschein- bzw. Schadennummer
Name, Vorname der/des Zeugin/Zeugen
Anschrift (Straße/Hausnummer, PLZ, Wohnort)
Telefonnummer
Name, Vorname der/des Halterin/Halters
Anschrift (Straße/Hausnummer, PLZ, Wohnort)
Telefonnummer
a.) Beihilfeberechtigter bzw. berücksichtigungsfähiger Angehöriger:
b.) Unfallgegner
Fabrikat, Typ und polizeiliches Kennzeichen der beteiligten Kfz
Bei welcher Sportart ereignete sich der Unfall?
Liegt bei einem durch Dritten verursachten Sportunfall eine grobe Fahrlässigkeit bzw. ein grober Regelverstoß vor?
 Bei einem Sportunfall
 Zeugen
 Eingehende Schilderung des Vorfalls (ggf. gesondertes Blatt verwenden)
 Wurde der Unfall durch die Polzei aufgenommen?
Alle Formulare der RZVK des Saarlandes finden Sie - online ausfüllbar - unter www.rzvk-saar.de.
Ort, Datum
Unterschrift
 Ist bereits ein gerichtliches Verfahren anhängig?
Anschrift des Gerichts
Aktenzeichen
Ich versichere, dass alle Angaben richtig sind. Es ist mir bekannt, dass die aus dem Unfall bzw. dem schädigenden Ereignis sich ergebenden gesetzlichen Schadenersatzansprüche in Höhe der gewährten Beihilfe auf den Dienstherrn übergehen und diese insoweit vom Dienstherrn geltend gemacht werden. Zur Beihilfe eingereichte Belege, die diesbezügliche Aufwendungen enthalten, werde ich entsprechend kennzeichnen.

Name, Vorname
Anschrift (Straße/Hausnummer, PLZ, Wohnort)
Telefonnummer
Welches Tier hat den Unfall bzw. die Verletzung verursacht?
Tierhalter (sofern nicht mit dem Schädiger identisch)
Anschrift der Polizeidienststelle
Aktenzeichen
 Haben Sie einen Rechtsanwalt mit der Durchsetzung Ihrer Ansprüche beauftragt?
Aktenzeichen
Anschrift des Rechtsanwalts
 Bei einem Unfall durch Tiere