RZVK des Saarlandes
Beihilfe-Umlage-Gemeinschaft
Fritz-Dobisch-Str. 12
66111 Saarbrücken
Ort, Datum
Unterschrift  des/der Vollmachtgebers(in)  =  Beihilfeberechtigte(r)
Alle Formulare der RZVK des Saarlandes finden Sie - online ausfüllbar - unter www.rzvk-saar.de.
Vollmacht
 Persönliche Daten
Name, Vorname der/des Beihilfeberechtigten
AOST/Kenn-Nummer
Zuständige(r) Sachbearbeiter(in)
Hier bitte nichts eintragen!
erledigt am
Namenszeichen
Anschrift
Hiermit bevollmächtige ich
Name, Vorname
Straße
in meinem Namen Beihilfen und Abschlagszahlungen bei der Beihilfestelle der RZVK des Saarlandes zu beantragen, alle anderen erforderlichen Erklärungen abzugeben und die in Beihilfeangelegenheiten anfallenden Schreiben und Unterlagen entgegenzunehmen. Die Vollmacht schließt die Befugnis zur Entgegennahme der Beihilfe und Abschlagszahlungen ein. Im Zweifel sind Zahlungen auf das folgende Konto zu leisten:

Geldinstitut
BIC
IBAN
Der/die Bevollmächtigte wird wie folgt zeichnen (Unterschriftenprobe):
Telefon
Postleitzahl, Ort
Nur vorgesehen für den Fall, dass Beihilfeberechtigte ihre Ansprüche nicht mehr selbst geltend machen können, z.B. wegen eines Krankenhausaufenthaltes oder im Pflegefall. Dies gilt auch für den Ehepartner. Die Vollmacht ist dem Beihilfeantrag im Bedarfsfall beizufügen.

Eine vorratsweise Hinterlegung einer Vollmacht bei der Beihilfestelle ist nicht möglich. In diesen Fällen ist sie der bevollmächtigten Person auszuhändigen. Diese kann im Bedarfsfall die Vollmacht bei der Beihilfestelle vorlegen.

Eine "Übertragung der Beihilfebeantragung" an Dritte ohne sachlichen Grund scheidet aus.

Kontoinhaber(in)